2025年重慶市門診特殊疾病（門特）政策統(tǒng)一規(guī)范，涵蓋53個(gè)病種，其中部分病種可享受門診手術(shù)報(bào)銷待遇。
重慶市自2025年6月1日起正式施行新版《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》和《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病保障指南（2025年版）》，實(shí)現(xiàn)全市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門診特殊疾病政策統(tǒng)一，涵蓋病種、診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍一致。部分門特病種在符合診療規(guī)范的前提下，可享受門診手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷，極大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）門診特殊疾病定義與病種分類
- 門特定義：指病情穩(wěn)定、需長期在門診治療并納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的慢性或重癥疾病。
- 病種分類：共分為一類病種14個(gè)和二類病種39個(gè)，總計(jì)53個(gè)病種。
- 可報(bào)銷手術(shù)的病種：部分一類病種如惡性腫瘤、慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血（中、重型）等，在符合醫(yī)保目錄和治療規(guī)范的前提下，其門診手術(shù)費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
- 一類病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：與住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別計(jì)付一次。
- 支付比例：按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算。
- 支付限額：部分病種設(shè)有年度支付限額，其余病種與住院合并計(jì)算。
- 二類病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)門檻費(fèi)。
- 支付比例：按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算。
- 支付限額：普通居民年度支付限額1000元/年；大學(xué)生2400元/年，每增加一種病種，限額增加200元。
| 病種類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 年度支付限額（普通居民） | 年度支付限額（大學(xué)生） |
|---|---|---|---|---|
| 一類 | 同住院 | 按住院比例 | 部分設(shè)限，其余與住院合并 | 同住院 |
| 二類 | 無 | 按住院比例 | 1000元/年 | 2400元/年 |
（三）門診手術(shù)報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
- 資格認(rèn)定：參保人需在具備認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病種診斷并提交申請，醫(yī)保系統(tǒng)即時(shí)開通待遇資格。
- 治療機(jī)構(gòu)選擇：可在全市所有經(jīng)確定的門特治療機(jī)構(gòu)就診，包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。
- 費(fèi)用結(jié)算方式：
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，持醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
- 手工報(bào)銷：適用于特殊情況，需攜帶門特證、醫(yī)?？?、門診病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 合規(guī)費(fèi)用范圍：僅限國家和重慶市基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，與門特治療無關(guān)的費(fèi)用不納入報(bào)銷。
- 后續(xù)保障：基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可繼續(xù)納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及普惠型商業(yè)保險(xiǎn)（如“重慶渝快?！保﹫?bào)銷。
（四）門特與住院待遇銜接
- 共用年度支付限額：門特與住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付金額合并計(jì)算。
- 門急診搶救待遇優(yōu)化：因危重疾病在門（急）診實(shí)施搶救，若未入院，參照住院政策報(bào)銷；若入院，搶救費(fèi)用與住院合并計(jì)算。
（五）異地就醫(yī)與跨省結(jié)算
- 異地備案：參保人員可在異地備案后，在已開通異地門特直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 病種覆蓋范圍：跨省異地門特可直接結(jié)算病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭血液凈化治療、慢性阻塞性肺病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎等8個(gè)病種。
重慶市通過統(tǒng)一門診特殊疾病政策、擴(kuò)大病種覆蓋范圍、優(yōu)化報(bào)銷流程和提升保障水平，顯著增強(qiáng)了參保群眾對重大慢性疾病的醫(yī)療保障能力，確?；颊吣軌虬残闹委?、持續(xù)治療、規(guī)范治療。
