不是
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)并非獨(dú)立賬戶(hù)，而是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)功能升級(jí)后的延伸，通過(guò)政策調(diào)整將個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍從“個(gè)人專(zhuān)屬”擴(kuò)展至“家庭共享”，同時(shí)優(yōu)化統(tǒng)籌基金支付結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)與家庭共濟(jì)的雙重保障。
一、政策核心：賬戶(hù)屬性與功能重構(gòu)
- 1.賬戶(hù)本質(zhì)未改變個(gè)人賬戶(hù)作為職工醫(yī)保制度的基礎(chǔ)組成部分依然存在，但資金計(jì)入比例和用途發(fā)生調(diào)整（見(jiàn)下表）。門(mén)診共濟(jì)是政策目標(biāo)，通過(guò)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診費(fèi)用，同時(shí)允許個(gè)人賬戶(hù)家庭共享，實(shí)現(xiàn)“資金池”更大范圍的互助共濟(jì)。對(duì)比項(xiàng)改革前個(gè)人賬戶(hù)2025年保山政策下的個(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)源個(gè)人繳費(fèi)2%+單位繳費(fèi)部分劃入僅個(gè)人繳費(fèi)2%計(jì)入，統(tǒng)籌基金不再劃入使用范圍僅限本人使用本人及配偶、父母、子女醫(yī)療費(fèi)用及保費(fèi)繳納共濟(jì)方式無(wú)家庭共濟(jì)支持家庭成員綁定后共享余額
- 2.統(tǒng)籌基金承擔(dān)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診費(fèi)用（政策范圍內(nèi)）通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤（見(jiàn)下表），與個(gè)人賬戶(hù)資金無(wú)關(guān)。年度限額5000元，超限部分按住院比例報(bào)銷(xiāo)，退休人員報(bào)銷(xiāo)比例額外提高5%-10%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)起付線(xiàn)（元）在職職工報(bào)銷(xiāo)比例退休人員報(bào)銷(xiāo)比例一級(jí)及以下3060%65%二級(jí)6055%60%三級(jí)9050%55%
二、賬戶(hù)功能升級(jí)的關(guān)鍵變化
- 參保人需通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€(xiàn)下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)綁定家庭成員，被授權(quán)人（配偶、父母、子女）就醫(yī)時(shí)優(yōu)先使用本人賬戶(hù)余額，不足部分調(diào)用共濟(jì)賬戶(hù)。
- 綁定范圍限定本省參保人員，祖孫三代等擴(kuò)展關(guān)系需以地方細(xì)則為準(zhǔn)。
1.
2. 結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)按順序扣款：本人賬戶(hù)→共濟(jì)賬戶(hù)→現(xiàn)金支付，避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)或資金濫用。
3. 慢性病（起付線(xiàn)500元/年，報(bào)銷(xiāo)80%）、特殊?。▓?bào)銷(xiāo)90%）待遇獨(dú)立計(jì)算，與普通門(mén)診限額不沖突，體現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期病患的保障傾斜。
三、常見(jiàn)誤區(qū)澄清
| 誤區(qū)表述 | 政策事實(shí) |
|---|---|
| “共濟(jì)賬戶(hù)是獨(dú)立賬戶(hù)” | 實(shí)際為個(gè)人賬戶(hù)功能擴(kuò)展，非獨(dú)立賬戶(hù) |
| “個(gè)人賬戶(hù)資金歸零” | 僅單位繳費(fèi)部分不再劃入，個(gè)人2%仍計(jì)入 |
| “所有醫(yī)療費(fèi)用均可共濟(jì)” | 僅限政策范圍內(nèi)自付部分，非統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)部分 |
2025年云南保山門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)構(gòu)與擴(kuò)大使用范圍，將原本封閉的個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)化為家庭互助工具，同時(shí)以統(tǒng)籌基金覆蓋普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，實(shí)現(xiàn)“個(gè)人賬戶(hù)家庭小共濟(jì)+統(tǒng)籌基金社會(huì)大共濟(jì)”的雙重保障機(jī)制。賬戶(hù)本質(zhì)未變，但功能從“儲(chǔ)蓄型”轉(zhuǎn)向“共濟(jì)型”，顯著提升醫(yī)?；鹗褂眯逝c家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力。