允許省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省需備案
2025年河南開封特殊病種患者可在河南省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無需備案即可直接結(jié)算住院及部分門診費用；跨省就醫(yī)需提前辦理備案，按參保地政策享受報銷待遇。
一、跨區(qū)就醫(yī)范圍與結(jié)算規(guī)則
1. 省內(nèi)異地就醫(yī)
- 住院費用：2025年1月起，河南省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付政策，與本地參保人員享受同等服務(wù)和報銷標準。例如，開封患者在鄭州住院，按鄭州市按病種付費規(guī)定結(jié)算，無需額外備案。
- 門診慢特病：高血壓、糖尿病等10種病種可實現(xiàn)省內(nèi)異地門診直接結(jié)算，需在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，報銷比例按參保地政策執(zhí)行（如開封城鄉(xiāng)居民門診慢性病報銷比例為65%）。
2. 跨省異地就醫(yī)
- 備案要求：需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下醫(yī)保窗口提前辦理備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 結(jié)算方式：住院及門診慢特病費用可直接結(jié)算，執(zhí)行參保地目錄、就醫(yī)地支付比例，起付線和報銷限額按開封市規(guī)定執(zhí)行（如職工醫(yī)保門診慢性病起付線1000元，甲類病種報銷85%）。
二、待遇標準與限制條件
1. 報銷比例與限額
| 就醫(yī)類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 開封本地門診慢特病 | 不設(shè)起付線 | 職工85%-95%，居民65% | 與住院合并計算，職工無單獨限額 |
| 省內(nèi)異地住院 | 按就醫(yī)地標準 | 按就醫(yī)地按病種付費政策 | 執(zhí)行就醫(yī)地年度限額 |
| 跨省異地門診 | 參保地標準（如職工1000元） | 職工85%，居民70% | 與本地限額一致 |
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)管理
- 省內(nèi)：可選擇就醫(yī)地任何開通異地結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，無需提前選定。
- 跨省：需選擇國家醫(yī)保平臺備案的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，未備案或非定點機構(gòu)就醫(yī)需全額自費后回參保地手工報銷。
三、申請與備案流程
1. 特殊病種資格認定
- 材料：二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》。
- 渠道：線上通過“河南醫(yī)?！盇PP提交，或線下至開封市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，審核周期約20個工作日。
2. 異地就醫(yī)備案
- 省內(nèi)：無需備案，直接持社保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
- 跨省：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP選擇“異地就醫(yī)備案”，填寫就醫(yī)地、備案類型（長期/臨時），提交后即時生效。
四、注意事項
- 病種范圍：開封市門診慢特病包含惡性腫瘤、肝硬化、帕金森氏綜合征等28種，需符合《開封市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種目錄》。
- 費用結(jié)算：異地就醫(yī)時需主動出示社?？?，確保直接結(jié)算；未直接結(jié)算的費用需在出院后3個月內(nèi)攜帶票據(jù)回開封市醫(yī)保中心手工報銷。
- 政策銜接：同時患有多種特殊病種的，按最高限額病種標準報銷，每增加1種病種限額增加300元。
2025年開封特殊病種跨區(qū)就醫(yī)政策進一步優(yōu)化了省內(nèi)直接結(jié)算流程，跨省就醫(yī)需通過備案實現(xiàn)便捷報銷?；颊呖筛鶕?jù)病情需求選擇省內(nèi)或跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)前建議通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)名單，確保費用順利結(jié)算。
