線上線下雙通道辦理，15個工作日內(nèi)完成審核
2025年山西呂梁辦理門診慢特病需通過線上或線下渠道提交申請材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。線上可通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚓W(wǎng)上服務(wù)大廳辦理，線下需到定點醫(yī)院醫(yī)保科提交資料，審核周期為15個工作日，通過后發(fā)放《門診慢特病就診手冊》。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
參加呂梁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的人員，需確保醫(yī)保處于正常繳費狀態(tài)。
病種范圍
統(tǒng)一執(zhí)行全省46個病種標準，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病、結(jié)核病等，其中尿毒癥透析暫時按原支付限額和比例執(zhí)行，其余病種執(zhí)行新準入標準。
二、辦理材料清單
基礎(chǔ)材料
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個月以上）；
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需完成激活并正常繳費）；
- 近期1寸免冠彩照（白底，電子版+紙質(zhì)版各2張）；
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（需二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽名+醫(yī)保辦蓋章）。
病種專項材料
病種類型 必需材料 有效期要求 糖尿病 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%報告 檢查報告6個月內(nèi) 高血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù) 檢查報告6個月內(nèi) 冠心病 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄（支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄） 檢查報告1年內(nèi) 惡性腫瘤 病理檢查報告、CT/MRI影像學報告、放療/化療方案 診斷證明6個月內(nèi) 尿毒癥透析 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單（需醫(yī)院透析中心蓋章） 治療記錄3個月內(nèi) 特殊情形材料
- 委托辦理：需額外提供公證委托書及受托人身份證復(fù)印件；
- 異地就醫(yī)：需提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明。
三、辦理流程
線上辦理（推薦）
- 步驟1：登錄“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉吧轿麽t(yī)保公共服務(wù)-網(wǎng)上服務(wù)大廳”，進入“門診慢特病待遇資格認定”專區(qū)；
- 步驟2：按系統(tǒng)提示上傳基礎(chǔ)材料及病種專項材料（需清晰掃描件或照片）；
- 步驟3：提交后等待系統(tǒng)自動校驗（新增AI材料識別功能，缺失材料會觸發(fā)補正提醒）；
- 步驟4：審核通過后，通過短信接收結(jié)果，可在線下載電子《門診慢特病就診手冊》。
線下辦理
- 步驟1：攜帶材料到二級以上定點醫(yī)院（如呂梁市人民醫(yī)院）醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫《申請表》；
- 步驟2：經(jīng)責任醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章后，將材料提交至醫(yī)保科；
- 步驟3：醫(yī)?？平M織專家評審小組審核，每月25日前提交名單至市醫(yī)保中心；
- 步驟4：審核通過后，次月領(lǐng)取《門診慢特病就診手冊》。
四、待遇享受與使用
待遇標準
- 報銷比例：按病種執(zhí)行全省統(tǒng)一支付比例，惡性腫瘤、尿毒癥透析等特殊病種參照住院管理，部分病種無起付線；
- 支付限額：不同病種年度報銷限額不同，具體以山西省醫(yī)保局公布標準為準。
就醫(yī)結(jié)算
- 需在定點醫(yī)藥機構(gòu)就診，結(jié)算時出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，直接享受慢特病報銷待遇；
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，可在備案地定點醫(yī)院直接結(jié)算，未備案者需回參保地手工報銷。
五、注意事項
材料時效
檢查報告、診斷證明等需在有效期內(nèi)，電子材料需帶有醫(yī)院電子簽章，模糊或缺失簽名的材料將被駁回。
審核與復(fù)審
- 審核周期為15個工作日，結(jié)果通過短信通知；
- 每年需進行資格復(fù)審，未按時復(fù)審將暫停待遇，惡性腫瘤等急重癥可走“綠色通道”全年受理。
違規(guī)處理
嚴禁偽造材料，一旦發(fā)現(xiàn)虛假認定，將取消待遇資格并追究責任。
辦理門診慢特病是長期享受醫(yī)保報銷的重要途徑，建議申請人提前通過“山西醫(yī)?！逼脚_查詢病種目錄及材料清單，確保資料齊全后提交申請，避免因材料不全延誤審核。如有疑問，可撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。