67種（職工）·68種（城鄉(xiāng)居民）·可申報(bào)2個(gè)病種
2025年四川省遂寧市門診慢特病（門特?。┎》N目錄已全面納入全省統(tǒng)一管理，覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)67種、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)68種病種，并允許同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種。政策重點(diǎn)圍繞病種擴(kuò)容、報(bào)銷優(yōu)化、跨省結(jié)算三大方向升級(jí)，為參保人提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療保障。
一、門特病病種目錄查詢方式
線上渠道
- 四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)：登錄官網(wǎng)或“四川醫(yī)保”APP，進(jìn)入“門特病種查詢”模塊，輸入病種名稱或分類檢索。
- 遂寧市醫(yī)療保障局官網(wǎng)：發(fā)布最新目錄文件及政策解讀，支持PDF下載。
線下渠道
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)院醫(yī)保窗口提供紙質(zhì)版目錄清單及申報(bào)指導(dǎo)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：遂寧市及各區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)專人答疑，支持現(xiàn)場(chǎng)打印。
二、2025年門特病病種范圍與分類
病種擴(kuò)容與調(diào)整
類別 職工病種數(shù) 居民病種數(shù) 新增代表性病種 呼吸系統(tǒng) 12 13 慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病 內(nèi)分泌系統(tǒng) 9 10 甲狀腺功能減退癥、庫(kù)欣綜合征 循環(huán)系統(tǒng) 8 8 冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化 罕見(jiàn)病 5 5 強(qiáng)直性脊柱炎、肝豆?fàn)詈俗冃?/td> 注：罕見(jiàn)病參照國(guó)家《第二批罕見(jiàn)病目錄》納入，診療指南同步更新。
病種申報(bào)規(guī)則
- 雙病種疊加：參保人最多可同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種，年度支付限額按最高病種限額+500元計(jì)算。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每季度末由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交新增病種建議，省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一審核更新。
三、門特病待遇與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%，二級(jí)及以下90%；年度限額最高15萬(wàn)元（癌癥等重癥）。
- 居民醫(yī)保：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷80%，三級(jí)醫(yī)院70%；年度限額最高10萬(wàn)元。
- 起付線取消：門特病門診費(fèi)用全額納入報(bào)銷，無(wú)門檻費(fèi)。
跨省直接結(jié)算
- 支持病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10類病種（2024年12月新增冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5類）。
- 結(jié)算流程：異地就醫(yī)備案后，持醫(yī)保碼在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)
病種認(rèn)定材料
- 必需文件：1年內(nèi)住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告單（如病理切片、影像學(xué)資料）。
- 代辦要求：允許親屬代辦，需提供雙方身份證復(fù)印件及委托書。
爭(zhēng)議解決途徑
- 復(fù)核申請(qǐng)：對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議，可向遂寧市醫(yī)保局提交書面復(fù)核，15個(gè)工作日內(nèi)反饋。
- 投訴渠道：撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線或通過(guò)“四川醫(yī)?！盇PP在線申訴。
2025年遂寧市門特病政策通過(guò)全省統(tǒng)一目錄、雙病種疊加報(bào)銷、跨省結(jié)算擴(kuò)容，顯著提升慢性病患者的醫(yī)療可及性。參保人可通過(guò)線上線下多渠道快速查詢病種目錄，結(jié)合自身需求合理申報(bào)，充分享受醫(yī)保改革紅利。