36種重大疾病與15類(lèi)慢性病納入醫(yī)保范圍，待遇有效期3年。
2025年山西長(zhǎng)治對(duì)門(mén)診特殊疾病（門(mén)特病）及慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)性更新，明確病種分類(lèi)、申請(qǐng)流程及報(bào)銷(xiāo)比例，覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人。認(rèn)定通過(guò)后，患者可享受特定藥品、檢查及治療項(xiàng)目的費(fèi)用減免，年度報(bào)銷(xiāo)限額最高達(dá)12萬(wàn)元，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療方案動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、認(rèn)定范圍與病種分類(lèi)
重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入36種重大疾病，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。需提供病理報(bào)告、影像學(xué)證據(jù)及專(zhuān)科醫(yī)生診斷證明，且病情需符合《山西省門(mén)特病診斷規(guī)范（2025版）》。慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
涵蓋15類(lèi)慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心病等。需滿(mǎn)足以下條件：持續(xù)癥狀超過(guò)6個(gè)月，需長(zhǎng)期規(guī)范治療；
提供1年以上門(mén)診病歷及輔助檢查報(bào)告；
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
特殊治療項(xiàng)目認(rèn)定
針對(duì)血友病、再生障礙性貧血等需長(zhǎng)期治療的病種，需提交治療方案及費(fèi)用明細(xì)，且單次治療費(fèi)用超過(guò)3000元。
表1：門(mén)特病與慢性病認(rèn)定對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 重大疾病 | 慢性病 |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 36種 | 15類(lèi) |
| 認(rèn)定材料 | 病理報(bào)告、影像學(xué)證據(jù) | 1年以上門(mén)診病歷、檢查報(bào)告 |
| 待遇有效期 | 3年 | 2年 |
| 年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 8萬(wàn)-12萬(wàn)元 | 2萬(wàn)-5萬(wàn)元 |
二、申請(qǐng)流程與審核機(jī)制
材料提交
參保人通過(guò)“長(zhǎng)治醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料，包括身份證、診斷證明、費(fèi)用清單等，或線下提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。審核流程
初審：醫(yī)保部門(mén)在5個(gè)工作日內(nèi)核驗(yàn)材料完整性；
專(zhuān)家評(píng)審：由三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行病情復(fù)核，耗時(shí)7個(gè)工作日；
結(jié)果公示：通過(guò)名單在政府官網(wǎng)公示5日，無(wú)異議后生效。
待遇生效時(shí)間
認(rèn)定通過(guò)次月起享受醫(yī)保待遇，追溯期不超過(guò)3個(gè)月。
表2：線上線下申請(qǐng)對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 線上申請(qǐng) | 線下申請(qǐng) |
|---|---|---|
| 辦理渠道 | 醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP | 區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口 |
| 材料要求 | 掃描件清晰度≥300dpi | 原件及復(fù)印件 |
| 審核周期 | 最長(zhǎng)12個(gè)工作日 | 最長(zhǎng)15個(gè)工作日 |
| 結(jié)果通知 | 短信+APP推送 | 現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取告知書(shū) |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)調(diào)整
報(bào)銷(xiāo)比例
重大疾病：在職職工報(bào)銷(xiāo)90%，退休人員95%；城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)70%-80%；
慢性病：統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)60%-70%，困難群體提高至80%。
藥品與診療目錄
納入國(guó)家醫(yī)保談判藥品及省級(jí)增補(bǔ)目錄，如靶向藥、胰島素等，部分高價(jià)藥品設(shè)置年度費(fèi)用限額。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每年6月和12月評(píng)估病種目錄；
對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)的病種啟動(dòng)臨床路徑核查。
表3：不同參保人群待遇對(duì)比
| 參保類(lèi)型 | 重大疾病報(bào)銷(xiāo)比例 | 慢性病報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 90% | 70% | 12萬(wàn)元 |
| 退休職工 | 95% | 75% | 15萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 75% | 60% | 5萬(wàn)元 |
| 特困人員 | 85% | 80% | 8萬(wàn)元 |
政策通過(guò)精細(xì)化分類(lèi)與動(dòng)態(tài)管理，強(qiáng)化對(duì)重大疾病及慢性病患者的保障力度，同時(shí)通過(guò)信息化手段簡(jiǎn)化流程，確保待遇公平可及。參保人需定期關(guān)注醫(yī)保目錄更新，并按規(guī)范提交材料以維持待遇資格。