直接結(jié)算為主，手工報(bào)銷為輔，備案后異地就醫(yī)報(bào)銷比例與本地一致
廣州市醫(yī)保報(bào)銷申報(bào)需根據(jù)就醫(yī)類型（普通門診、住院、門診特定病種）和參保身份（職工、城鄉(xiāng)居民、未成年人等）選擇對應(yīng)流程，主要通過社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，未直接結(jié)算的費(fèi)用可申請手工報(bào)銷。異地就醫(yī)需提前備案，備案后報(bào)銷比例與本地相同。
一、報(bào)銷申報(bào)條件與范圍
1. 參保條件
- 職工醫(yī)保：正常參保繳費(fèi)且未處于待遇等待期。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在集中參保期繳費(fèi)或符合中途參保條件（如新生兒、戶籍遷入等），斷保后重新參保需經(jīng)歷3個(gè)月固定等待期，斷保每滿1年增加1個(gè)月變動等待期。
2. 就醫(yī)范圍
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在廣州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或異地備案醫(yī)院就醫(yī)。
- 報(bào)銷項(xiàng)目：符合醫(yī)保目錄的藥品（甲類全報(bào)、乙類自付10%后按比例報(bào)銷）、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，自費(fèi)項(xiàng)目（如美容、體檢、進(jìn)口支架等）不予報(bào)銷。
二、報(bào)銷申報(bào)材料
1. 通用材料
社保卡/醫(yī)保電子憑證、身份證（或戶口簿）、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單。
2. 分類材料
| 就醫(yī)類型 | 額外材料 |
|---|---|
| 普通門診 | 門診病歷本（或合作醫(yī)療證歷本） |
| 住院 | 出院小結(jié)、診斷證明 |
| 門診特定病種（門特） | 二級及以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報(bào)告、《門特待遇認(rèn)定申請表》 |
| 異地就醫(yī)手工報(bào)銷 | 異地就醫(yī)備案表、居住證或轉(zhuǎn)診證明（長期異地） |
| 意外傷害住院 | 村（居）委會蓋章的意外傷害原因證明、醫(yī)院病案記錄 |
三、本地就醫(yī)報(bào)銷流程
1. 直接結(jié)算（推薦）
- 普通門診/住院：就醫(yī)時(shí)出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 門特：先到定點(diǎn)醫(yī)院辦理門特待遇認(rèn)定，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后直接結(jié)算。
2. 手工報(bào)銷（未直接結(jié)算時(shí)）
- 申請時(shí)限：出院后3個(gè)月內(nèi)（異地就醫(yī)可延遲至年底）。
- 流程：
- 攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療窗口提交；
- 審核通過后，報(bào)銷金額通過銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付。
四、異地就醫(yī)報(bào)銷流程
1. 備案要求
| 就醫(yī)類型 | 備案條件 | 有效期 |
|---|---|---|
| 普通門診 | 長期異地居住（需選點(diǎn)） | 長期有效 |
| 住院/門特 | 臨時(shí)就醫(yī)（急診或出差）或長期異地居住 | 臨時(shí)備案半年 |
2. 備案渠道
- 線上：通過“粵醫(yī)?！毙〕绦?、“穗好辦”APP或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”提交備案申請，2個(gè)工作日內(nèi)審批。
- 線下：到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料（如居住證、單位證明等）。
3. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：備案后在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，刷社保卡直接結(jié)算，報(bào)銷比例與本地一致。
- 手工報(bào)銷：未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)需個(gè)人墊付，出院后攜帶材料回廣州醫(yī)保部門申請報(bào)銷。
五、報(bào)銷比例與限額
1. 普通門診
| 參保類型 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 大醫(yī)院/?？?/strong> | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 80%（基藥88%） | 65%[57] | 7916元 |
| 退休職工 | 85%（基藥93.5%） | 70%[57] | 11082元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 60%-80%（基藥66%） | 無報(bào)銷[57] | 600元[31] |
| 未成年人/在校學(xué)生 | 80%-88%[16] | 50%（經(jīng)轉(zhuǎn)診55%） | 1000元[31] |
2. 住院
| 參保類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 90%-95%[57] | 85%-89.5%[57] | 80%[57] | 949908元[34] |
| 退休職工 | 93%-95%[57] | 93.5%-95%[57] | 86%[57] | 949908元[34] |
| 城鄉(xiāng)居民 | 90% | 85% | 80% | 10萬元（大病保險(xiǎn)再報(bào)）[40] |
3. 門診特定病種（門特）
- 一類門特（如高血壓、糖尿?。郝毠?bào)銷70%，居民65%[57]。
- 二類門特（如惡性腫瘤、透析）：在職職工80%，退休職工86%，居民70%，未成年人80%[57]。
六、注意事項(xiàng)
- 選點(diǎn)要求：職工醫(yī)保普通門診需選定1家基層醫(yī)院和1家大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民門診限選1家基層醫(yī)院。
- 超時(shí)報(bào)銷：住院費(fèi)用超3個(gè)月未申請手工報(bào)銷，將影響待遇。
- 異地備案：未備案異地就醫(yī)，職工報(bào)銷比例降低10%，居民按35%報(bào)銷。
廣州市醫(yī)保報(bào)銷申報(bào)通過直接結(jié)算簡化流程，參保人需確保材料齊全、就醫(yī)合規(guī)，并根據(jù)自身情況選擇本地或異地就醫(yī)備案。合理利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提高報(bào)銷比例，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。