若該私立醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，且患者的門診慢特病治療符合相關(guān)規(guī)定，則可以報(bào)銷；若不是定點(diǎn)醫(yī)院，通常無法報(bào)銷。
醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)條件之一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，只要被納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，就能為參?；颊咛峁┽t(yī)保報(bào)銷服務(wù)。陜西省對(duì)于門診慢特病有著明確的政策規(guī)定，包括病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷流程等。只有在政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，才有可能得到報(bào)銷。
一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的判斷
- 查詢官方網(wǎng)站：陜西省醫(yī)療保障局的官方網(wǎng)站會(huì)公布全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。訪問該網(wǎng)站，找到 “醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢” 相關(guān)板塊，輸入醫(yī)院名稱或所在地區(qū)（如漢中），就能快速確認(rèn)該私立醫(yī)院是否在列。
- 咨詢醫(yī)保部門：可撥打漢中當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保服務(wù)熱線，向工作人員提供私立醫(yī)院的具體名稱，核實(shí)其醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。也可以前往漢中市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦事大廳，在服務(wù)窗口進(jìn)行咨詢。
- 醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)：前往私立醫(yī)院的掛號(hào)處、醫(yī)保辦等相關(guān)科室，詢問醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)院一般會(huì)在顯眼位置懸掛醫(yī)保定點(diǎn)的標(biāo)識(shí)牌，若能看到，基本可確定其具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。
二、門診慢特病的政策規(guī)定
- 病種范圍：陜西省統(tǒng)一規(guī)定的 Ⅰ 類門診慢特病病種有 46 種，涵蓋高血壓（包括分期高血壓和并發(fā)癥）、糖尿?。òúl(fā)癥）、惡性腫瘤門診治療、透析（含血液透析、腹膜透析）和器官移植抗排異治療等常見且嚴(yán)重的疾病。漢中市暫時(shí)保留的 Ⅱ 類病種，也有特定的適用范圍。只有患者所患疾病在這些規(guī)定的病種范圍內(nèi)，才可能享受門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：患者需要在工作日內(nèi)，自行前往市內(nèi)定點(diǎn)鑒定醫(yī)院門診慢特病辦理窗口，填寫《漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》。提供近兩年來二級(jí)或有能力承擔(dān)鑒定工作的一級(jí)（含一級(jí)管理）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、診斷證明、相關(guān)檢查和化驗(yàn)報(bào)告單等相關(guān)材料復(fù)印件；若無近期住院病歷，可提供近兩年來兩次以上門診病歷、門診檢查化驗(yàn)報(bào)告單及需持續(xù)用藥治療的證明材料。定點(diǎn)鑒定醫(yī)院和受聘的臨床專家將對(duì)照《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，在 5 個(gè)工作日內(nèi)給出鑒定結(jié)論并擬定治療用藥方案。
- 報(bào)銷流程：參?；颊咄ㄟ^認(rèn)定備案后，次月 1 日起可就近自行選擇門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥、接受門診治療。發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，按照基本醫(yī)保門診慢特病待遇支付規(guī)定比例，實(shí)現(xiàn) “一站式” 結(jié)算，患者個(gè)人只需承擔(dān)自付部分費(fèi)用。門診慢特病補(bǔ)助費(fèi)用實(shí)行限額管理，每月醫(yī)保補(bǔ)助限額原則上不超過月均限額的 3 倍，處方一般為一個(gè)月用藥量，最長(zhǎng)不超過三個(gè)月用量。
三、報(bào)銷比例和限額
| 項(xiàng)目 | 詳情 |
|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 符合門診慢特病規(guī)定發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，執(zhí)行門診慢特病支付政策。超過對(duì)應(yīng)病種年度限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，可按普通門診統(tǒng)籌政策支付。在職職工普通門診支付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高 5%。 |
| 限額管理 | 門診慢特病補(bǔ)助費(fèi)用實(shí)行限額管理，每月醫(yī)保補(bǔ)助限額原則上不超過月均限額的 3 倍，原則上處方為一個(gè)月用藥量，最長(zhǎng)不超過三個(gè)月用量。具體病種的支付標(biāo)準(zhǔn)按漢市醫(yī)保發(fā)〔2022〕98 號(hào)規(guī)定執(zhí)行 。 |
在 2025 年陜西漢中，私立醫(yī)院的門診慢特病費(fèi)用報(bào)銷與否，關(guān)鍵在于醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)以及患者的治療是否符合門診慢特病政策?；颊咴诰歪t(yī)前，務(wù)必確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)，并了解自身疾病是否在政策范圍內(nèi)，按規(guī)定流程申請(qǐng)認(rèn)定和報(bào)銷，以保障自身的醫(yī)保權(quán)益。