參保人員可同時(shí)申請多個(gè)符合條件的門診特殊病種，合并申請流程與單個(gè)病種申請類似。在 2025 年江蘇宿遷，門診特殊病種病種合并申請，是指符合條件的參保人員同時(shí)申請兩種或以上門診特殊病種待遇的過程。通過合并申請，患者可在一次流程中完成多個(gè)病種認(rèn)定，享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、可申請的門診特殊病種范圍
宿遷市規(guī)定了一系列可申請的門診特殊病病種，包括但不限于以下幾類：
- 重大疾病類：如惡性腫瘤（包括放化療等治療方式）、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。這些疾病病情嚴(yán)重，治療周期長，費(fèi)用較高。以惡性腫瘤為例，患者可能需要長期進(jìn)行化療、放療或靶向治療，治療過程中的藥物、檢查等費(fèi)用給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。
- 精神疾病類：嚴(yán)重精神障礙，包含精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥等。此類疾病需要長期藥物維持治療及定期復(fù)診。
- 其他特定疾病類：像血友病、肺結(jié)核，以及兒童 Ⅰ 型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥等特定兒童疾病。例如血友病患者，因體內(nèi)缺乏凝血因子，需定期補(bǔ)充凝血因子制劑，治療費(fèi)用高昂。
二、申請條件
- 參保資格：必須是宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保者。如宿遷某企業(yè)職工參加職工醫(yī)保，或宿遷某鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保，都具備申請基礎(chǔ)資格。
- 疾病確診：患有符合上述門診特殊病種范圍內(nèi)的疾病，且需有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明。比如診斷為慢性腎功能衰竭，需提供醫(yī)院的腎功能檢查報(bào)告、診斷病歷等資料，證明病情符合該病種診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 病情穩(wěn)定：病情相對(duì)穩(wěn)定，適合在門診治療。例如腦血管病后遺癥患者，度過急性期后，進(jìn)入康復(fù)階段，病情穩(wěn)定，可在門診進(jìn)行康復(fù)治療并申請門診特殊病待遇。
三、申請流程
- 準(zhǔn)備材料
- 診斷證明：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明，詳細(xì)說明所患疾病的診斷依據(jù)、病情程度等。
- 病歷資料：包括門診病歷、住院病歷（如有住院史），記錄疾病的診療過程、檢查結(jié)果等。如糖尿病患者，需提供門診血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白檢測報(bào)告，以及可能的住院期間糖尿病相關(guān)治療記錄。
- 身份證明：參保人員本人身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件，用于確認(rèn)參保身份。
- 提交申請參保人員將準(zhǔn)備好的材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。部分醫(yī)院設(shè)有專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，可直接受理申請。例如宿遷市某三甲醫(yī)院的醫(yī)保窗口，可接收患者提交的門診特殊病申請材料。
- 資格審核醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請材料進(jìn)行審核，依據(jù)門診特殊病病種標(biāo)準(zhǔn)判斷是否符合認(rèn)定條件。如申請高血壓 Ⅱ、Ⅲ 期（合并靶向器官損害、并發(fā)癥），審核人員會(huì)查看病歷中高血壓的診斷依據(jù)，以及是否存在心、腦、腎等器官損害的檢查結(jié)果。
- 結(jié)果反饋審核結(jié)果一般在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋給參保人員。若審核通過，參保人員自通過之日起可享受相應(yīng)門診特殊病病種合并待遇；若未通過，會(huì)告知原因及申訴途徑。例如，若因材料不全未通過審核，會(huì)告知參保人員補(bǔ)充缺失材料后重新申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障，醫(yī)?；鹬Ц堕T診特殊病待遇按照不低于相應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如職工醫(yī)保門診特殊病報(bào)銷比例根據(jù)具體病種在 70%-90%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例也根據(jù)不同病種有相應(yīng)規(guī)定。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：按年度實(shí)行累計(jì)計(jì)算，不高于單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門診特殊病病種年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種起付線為 300 元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不設(shè)起付線。
- 支付限額：不同門診特殊病種設(shè)有相應(yīng)年度最高支付限額，合并申請后，各病種支付限額一般單獨(dú)計(jì)算，但具體情況因病種而異。例如惡性腫瘤放化療年度支付限額較高，以滿足患者長期治療需求；而一些慢性病的支付限額相對(duì)較低，但能滿足其常規(guī)門診治療費(fèi)用報(bào)銷。
在 2025 年江蘇宿遷進(jìn)行門診特殊病種病種合并申請，參保人員需了解可申請病種范圍、滿足申請條件，按流程準(zhǔn)備并提交材料，通過審核后即可享受相應(yīng)待遇，以此減輕醫(yī)療費(fèi)用壓力，保障自身健康權(quán)益。