在伊犁州直，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診首次起付線分別為 20 元、45 元、50 元，第二次及以后分別為 10 元、22.5 元、25 元；普通門診保障在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為 75%、65%、55%，退休人員支付比例分別再提高 5 個(gè)百分點(diǎn)；普通門診年度統(tǒng)籌基金最高支付限額 3000 元，單次最高支付限額為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，已辦理異地就醫(yī)備案的異地長(zhǎng)期居住人員，持本人社?？ǖ絺浒傅氐娜珖?guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診就醫(yī)使用。若涉及個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，需先辦理備案及授權(quán)。

2025 年在新疆伊犁使用門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶結(jié)算時(shí)，首先要明確使用范圍及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障是指職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。參保人員包括州直職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。

一、門診就醫(yī)結(jié)算基礎(chǔ)

1. 必備憑證：參保人員需持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。這是確認(rèn)參保身份、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的關(guān)鍵憑證，務(wù)必?cái)y帶，否則可能影響費(fèi)用報(bào)銷。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算：已辦理異地就醫(yī)備案的異地長(zhǎng)期居住人員，持本人社?？ǖ絺浒傅氐娜珖?guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診就醫(yī)使用 。異地就醫(yī)備案可通過(guò)線上新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 等渠道，或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。完成備案后，在備案地指定醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算流程與本地類似，直接在醫(yī)院結(jié)算窗口完成報(bào)銷，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷，極大方便了異地居住人員就醫(yī)。

二、普通門診費(fèi)用結(jié)算

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)：普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標(biāo)準(zhǔn)為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線的 10%。具體而言，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次起付線為 20 元，二級(jí)為 45 元，三級(jí)為 50 元 。若同一天內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次門診就醫(yī)，從第二次起，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線降為 10 元，二級(jí)為 22.5 元，三級(jí)為 25 元。起付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，只有當(dāng)門診費(fèi)用超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金才開(kāi)始按比例支付。
2. 支付比例：普通門診保障在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例不同。在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例為 75%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 55% 。退休人員在上述基礎(chǔ)上，支付比例分別再提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。例如，在職人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診花費(fèi) 100 元（政策范圍內(nèi)費(fèi)用），超過(guò)起付線 20 元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（100 - 20）×75% = 60 元，個(gè)人自付 40 元；若為退休人員，則醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（100 - 20）×80% = 64 元，個(gè)人自付 36 元。
3. 支付限額：普通門診年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為 3000 元 ，單次最高支付限額為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。假設(shè)參保人員在一年中多次門診就醫(yī)，當(dāng)累計(jì)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，達(dá)到年度最高支付限額 3000 元時(shí)，當(dāng)年后續(xù)門診費(fèi)用將不再享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷，需全部由個(gè)人承擔(dān)。單次就診時(shí)，若費(fèi)用超出單次最高支付限額，超出部分也需個(gè)人自付。

三、門診慢性病、特殊疾病費(fèi)用結(jié)算

門診慢性病、特殊疾?。ㄩT診慢特?。┵M(fèi)用保障，主要針對(duì)實(shí)行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購(gòu)藥等費(fèi)用。參保人員需先申請(qǐng)門診慢特病認(rèn)定，經(jīng)審核通過(guò)后，方可享受相應(yīng)待遇。不同病種的報(bào)銷政策、報(bào)銷比例和限額有所不同。例如，高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病，在符合規(guī)定的情況下，報(bào)銷比例可能相對(duì)較高，能有效減輕患者長(zhǎng)期治療的費(fèi)用負(fù)擔(dān)?；颊咴诰歪t(yī)結(jié)算時(shí)，同樣需持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，個(gè)人只需支付自付部分。

四、個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)結(jié)算

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可實(shí)行近親屬共濟(jì)。參保人需先辦理家庭成員共濟(jì)備案，可通過(guò)線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或線上下載新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 等方式辦理 。辦理時(shí)需簽署個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)承諾書(shū)授權(quán)。完成備案授權(quán)后，家庭其他成員在使用自己的社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，若自身個(gè)人賬戶資金不足，可使用參保人個(gè)人賬戶里的資金支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，如在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的自付費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用等。

在新疆伊犁進(jìn)行門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶結(jié)算時(shí)，需準(zhǔn)確把握各類門診費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定出示就醫(yī)憑證，涉及家庭共濟(jì)的提前做好備案及授權(quán)，以順利實(shí)現(xiàn)費(fèi)用報(bào)銷，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。