11類基本材料+4類特病專項(xiàng)材料
在2025年辦理廣東佛山門診特病需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、診斷證明、病歷資料、申請(qǐng)表等基礎(chǔ)材料，并根據(jù)不同特病類型補(bǔ)充專項(xiàng)檢查報(bào)告、治療方案等特定文件，具體要求因病種和參保類型略有差異。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
個(gè)人身份及參保證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證
- 參保憑證（可通過(guò)"粵醫(yī)保"APP下載）
- 近期免冠照片（1寸2張，白底）
醫(yī)療診斷文書(shū)
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（需加蓋公章）
- 住院病歷或門診病歷完整復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)）
- 病理檢查報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI等）
- 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、生化檢驗(yàn)等）
申請(qǐng)表格及聲明
- 佛山市門診特定病種申請(qǐng)表（可在醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）
- 個(gè)人承諾書(shū)（需本人簽字確認(rèn)信息真實(shí)）
- 代辦委托書(shū)（如非本人辦理，需提供代辦人身份證）
二、分病種專項(xiàng)材料
惡性腫瘤專項(xiàng)材料
- 病理組織學(xué)診斷報(bào)告
- 腫瘤分期證明
- 治療方案（化療/放療/靶向治療等）
- 基因檢測(cè)報(bào)告（如適用）
材料類型 必要性 有效期 備注 病理報(bào)告 必須提供 長(zhǎng)期有效 需明確腫瘤類型 治療方案 必須提供 3個(gè)月 需主治醫(yī)師簽字 基因檢測(cè) 按需提供 1年 靶向治療必需 慢性病專項(xiàng)材料
- 高血壓/糖尿病：近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄或血壓測(cè)量記錄
- 慢性腎功能不全：腎功能檢查報(bào)告（近1個(gè)月內(nèi)）
- 肝硬化：肝功能檢查、腹部超聲報(bào)告
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：免疫學(xué)檢查、抗核抗體報(bào)告
精神類疾病專項(xiàng)材料
- 精神疾病診斷證明（需精神?？漆t(yī)院出具）
- 病情評(píng)估量表（如HAMD、HAMA等）
- 既往治療記錄（至少6個(gè)月）
- 穩(wěn)定期證明（由主治醫(yī)師出具）
器官移植術(shù)后專項(xiàng)材料
- 移植手術(shù)記錄
- 術(shù)后病理報(bào)告
- 免疫抑制劑使用方案
- 排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄（近3個(gè)月）
移植類型 特殊要求 復(fù)查頻率 備注 腎移植 需提供供體信息 每月1次 需持續(xù)監(jiān)測(cè)肌酐 肝移植 需提供原發(fā)病診斷 每2月1次 需監(jiān)測(cè)肝功能 心臟移植 需提供心功能評(píng)估 每3月1次 需心臟彩超報(bào)告
辦理佛山門診特病需根據(jù)具體病種準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料和專項(xiàng)材料，建議提前通過(guò)佛山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12345熱線確認(rèn)最新要求，確保材料齊全以提高審批效率。
