與認定病種直接相關且符合醫(yī)保目錄的檢查項目可報銷
2025年，甘肅省執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病（簡稱“門特病”）政策，旨在規(guī)范保障范圍，提升待遇水平 。關于檢查項目的報銷范圍，其核心原則是：只有與參保人員所認定的門特病病種診療直接相關的、且屬于基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的檢查、檢驗等費用，才能納入報銷范圍 。這意味著，并非所有檢查都能報銷，關鍵在于檢查項目必須是診斷或治療其特定門特病所必需的，并且該項目本身在醫(yī)保支付目錄內(nèi) 。具體的可報銷檢查項目清單，需依據(jù)每個門特病病種的臨床診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定來確定。
（一） 門特病病種與認定
全省統(tǒng)一病種目錄 甘肅省已建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄，包含63個Ⅰ類病種，這是全省范圍內(nèi)統(tǒng)一保障的基礎 。部分市州可根據(jù)本地實際情況（如地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率等）增加部分Ⅱ類病種 。參保人員申請門特病待遇，必須是目錄內(nèi)的病種。
嚴格資格認定標準 享受門特病待遇需經(jīng)過嚴格的醫(yī)學資格認定。認定標準依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》等文件執(zhí)行 。只有經(jīng)指定醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構審核，符合特定病種的診斷和認定標準后，才能獲得門特病資格 。
- 報銷關聯(lián)性原則 這是最關鍵的一點。能夠報銷的檢查項目，必須與參保人已認定的門特病病種直接相關 。例如，為“慢性腎衰竭”患者進行的腎功能、血常規(guī)、透析相關檢查可以報銷，但與腎衰竭無關的體檢或其它疾病檢查則不能使用門特病額度報銷 。
（二） 報銷范圍與項目
- 核心報銷范圍門特病的報銷范圍不僅限于檢查，還包括與疾病相關的藥品、治療、特殊材料等費用，前提是這些項目均在基本醫(yī)療保險的支付目錄內(nèi) 。對于檢查項目，通常涵蓋診斷、病情監(jiān)測和療效評估所必需的常規(guī)及特殊檢查。
常見可報銷檢查類型示例 雖然沒有一份公開的、詳盡到每個病種每項檢查的全國性清單，但根據(jù)臨床實踐和政策導向，與門特病相關的檢查通常包括：
- 血液檢查：如血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、腫瘤標志物等。
- 影像學檢查：如X光、B超、CT、MRI（在符合指征時）。
- 心電檢查：常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖等。
- 內(nèi)鏡檢查：如胃鏡、腸鏡（針對消化系統(tǒng)相關慢特病）。
- 特殊功能檢查：如肺功能、骨密度檢測等。
例如，腦血管疾病后遺癥的治療可能包含后遺癥期治療的相關檢查 。
報銷范圍對比表格
對比項
可納入門特病報銷的檢查項目
不予報銷的檢查項目
關聯(lián)性
與認定的門特病病種直接相關的檢查 | 與認定病種診療無關的檢查 | | 醫(yī)保目錄 | 屬于基本醫(yī)療保險診療項目目錄內(nèi)的檢查 | 屬于醫(yī)保目錄外（自費）的檢查項目 | | 診療目的 | 用于診斷、病情監(jiān)測、療效評估、并發(fā)癥篩查的必需檢查 | 單純的健康體檢、預防性篩查（非病種要求）、美容性質(zhì)的檢查 | | 發(fā)生場景 | 在門診發(fā)生的、符合規(guī)定的檢查費用 | 住院期間產(chǎn)生的門診檢查費用（通常計入住院費用） | | 項目示例 | 慢性腎衰竭患者的腎功能、血常規(guī)；糖尿病患者的糖化血紅蛋白、眼底檢查 | 為高血壓患者進行的與高血壓無關的基因檢測；常規(guī)入職體檢 |
（三） 待遇與管理
統(tǒng)一待遇標準 自2025年1月1日起，甘肅省實行全省統(tǒng)一的門特病待遇標準 。不同門特病病種的年度支付限額和報銷比例有所不同。例如，蘭州市居民醫(yī)保的“慢性腎衰竭透析治療”報銷比例為90%，其他病種為70% 。具體限額和比例需參照最新的全省統(tǒng)一規(guī)定。
經(jīng)辦管理統(tǒng)一門特病的申請、認定、復審和費用結算等經(jīng)辦管理流程也已實現(xiàn)全省統(tǒng)一，以方便參保人員跨區(qū)域就醫(yī)和結算 。參保人員需了解當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構的具體操作流程。
復審與動態(tài)管理門特病資格并非一勞永逸，通常設有固定的待遇享受周期，到期后需要進行復審，以確認是否仍符合認定標準 。這確保了醫(yī)?；?/strong>的合理使用。
2025年甘肅省門特病檢查項目的報銷，嚴格遵循“病種相關、目錄內(nèi)、診療必需”的原則。參保人員應明確自身認定的病種，了解哪些檢查是診療所必需的，并確認這些項目是否在醫(yī)保支付目錄內(nèi)，才能有效利用門特病的報銷待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。具體的可報銷項目細節(jié)，建議咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)療機構。