45種
2025年山西運(yùn)城特殊病種急診特病認(rèn)定執(zhí)行全省統(tǒng)一的45種門診慢特病目錄，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病，參保人員可通過線上或線下提交材料申請，審核通過后享受差異化報(bào)銷待遇，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例分別為80% 與60%-75%，年度支付限額最高達(dá)40萬元。
一、認(rèn)定范圍與病種分類
1. 病種目錄
- 統(tǒng)一目錄：執(zhí)行山西省45種門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病等病種，覆蓋高血壓、糖尿病等常見慢性病及罕見病。
- 急診特病納入：急診搶救中確診的符合慢特病標(biāo)準(zhǔn)的病種，可憑急診病歷申請認(rèn)定，與普通門診慢特病享受同等報(bào)銷待遇。
2. 待遇類型劃分
| 待遇類型 | 覆蓋病種 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一類病種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異等 | 80% | 75% | 最高40萬元（含大病保險(xiǎn)） |
| 二類病種 | 高血壓、糖尿病等慢性病 | 80% | 60% | 1000-5000元 |
| 急診特病 | 急診確診的慢特病病種 | 80%（跨省急診降5%） | 70%（跨省急診降5%） | 按對應(yīng)病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二、申請流程與材料要求
1. 申請渠道
- 線上申請：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柹蟼鞑牧希顚憽堕T診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。
- 線下申請：由本人或家屬攜帶材料至運(yùn)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，單位參保人員可由單位統(tǒng)一代辦。
2. 必備材料清單
- 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件
- 近半年內(nèi)二級以上醫(yī)院出具的住院病歷或門診病歷
- 主治醫(yī)師簽字的診斷證明
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像檢查結(jié)果等）
- 銀行卡信息（用于補(bǔ)貼發(fā)放，若無需單獨(dú)發(fā)放則無需提供）
3. 審核與生效
- 審核周期：20個工作日內(nèi)完成，惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等即時受理病種可當(dāng)場辦結(jié)。
- 生效時間：認(rèn)定通過后次月起享受待遇，有效期1年，期滿需年審，部分病種需每2-3年重新認(rèn)定。
三、報(bào)銷政策與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：住院合規(guī)費(fèi)用個人自付超過1萬元的部分納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，門診慢特病無起付線。
- 分段比例：
- 1萬元-5萬元：報(bào)銷55%
- 5萬元-10萬元：報(bào)銷65%
- 10萬元-20萬元：報(bào)銷75%
- 20萬元以上：最高報(bào)銷85%
- 二次補(bǔ)償：個人自付超過5萬元的部分，額外按50%比例報(bào)銷。
2. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)院：需選擇運(yùn)城市內(nèi)二級以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，異地就醫(yī)需提前備案，未備案跨省就醫(yī)報(bào)銷比例下調(diào)15%。
- 急診處理：急診搶救可就近就醫(yī)，3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)，報(bào)銷比例按定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3. 特殊群體保障
- 新生兒：出生90天內(nèi)參?？勺匪輬?bào)銷出生當(dāng)日費(fèi)用，母親參保的新生兒可隨母享受待遇。
- 困難群體：低保戶、退役軍人等可疊加醫(yī)療救助，年度最高額外補(bǔ)助10萬元，報(bào)銷比例提升5%-10%。
參保人員應(yīng)定期核查病種認(rèn)定有效期，通過“山西醫(yī)?！逼脚_查詢待遇狀態(tài)，確保材料真實(shí)完整。認(rèn)定通過后，醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，個人僅需支付自付部分，有效減輕“因病致貧”風(fēng)險(xiǎn)。