46種疾病納入門(mén)診特殊病種范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例70%，不設(shè)起付線。
2025年山西晉城門(mén)診特殊病種申請(qǐng)政策全面執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋46種疾病，實(shí)行分類管理與動(dòng)態(tài)申報(bào)機(jī)制，確保參保人員公平便捷享受醫(yī)保待遇。
一、病種范圍與分類管理
病種覆蓋
全市統(tǒng)一將46種疾病納入門(mén)診特殊病種保障范圍，涵蓋惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重度疾病，以及高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）等常見(jiàn)慢性病。執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，杜絕地域差異。分類管理規(guī)則
- 門(mén)診特殊疾病：包括惡性腫瘤門(mén)診治療、血友病等11種病種，參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，執(zhí)行基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)年度封頂線。
- 門(mén)診慢性病：35種病種按季度設(shè)置年度支付限額，如高血壓患者年度限額260元，Ⅰ型糖尿病患者480元。
- 互斥病種規(guī)則：同一部位或治療手段相似的疾?。ㄈ缒蚨景Y透析與腎移植抗排異治療）不可同時(shí)享受待遇，避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
二、申請(qǐng)條件與材料要求
通用申請(qǐng)條件
- 已參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，且病情符合對(duì)應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并器官損傷、高血壓需達(dá)到3級(jí)極高危標(biāo)準(zhǔn)）。
- 部分病種（如惡性腫瘤、血友?。┬杼峁┒?jí)以上醫(yī)院的診斷證明、病理報(bào)告或檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如凝血因子活性檢測(cè)）。
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份與參保證明 身份證（未成年人持戶口本）、社保卡或醫(yī)保電子憑證 醫(yī)療診斷材料 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章） 病史與檢查資料 住院病歷（含出院小結(jié)）或近2次門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)單等） 申請(qǐng)表與照片 《門(mén)診慢特病病種待遇鑒定申請(qǐng)表》（醫(yī)院或線上平臺(tái)獲?。?、1寸免冠照片2張
三、申報(bào)流程與辦理時(shí)限
線上申報(bào)（推薦）
- 登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)”網(wǎng)站（https://ybj.shanxi.gov.cn），選擇“慢病業(yè)務(wù)”模塊，填寫(xiě)病種信息并上傳材料，簽署《申報(bào)病種證明材料個(gè)人承諾書(shū)》。
- 優(yōu)勢(shì)：7個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果可在線查詢，無(wú)需跑腿。
線下申報(bào)
- 醫(yī)院端：在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口領(lǐng)取申請(qǐng)表，經(jīng)接診醫(yī)師填寫(xiě)后提交，醫(yī)?？茖徍送ㄟ^(guò)后核發(fā)《慢特病就醫(yī)證》。
- 政務(wù)端：攜帶材料到戶籍所在地社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交，由專家委員會(huì)集中評(píng)審。
辦理時(shí)限
- 常規(guī)病種：每月1-20日申報(bào)當(dāng)月鑒定，20日后申報(bào)次月鑒定，通過(guò)后次月1日享受待遇。
- 急重癥病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等實(shí)行“即申即辦”，最快3個(gè)工作日辦結(jié)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一支付比例70%，乙類藥品按住院政策先行自付后納入報(bào)銷(xiāo)。重度病種（如器官移植抗排異治療）年度限額最高達(dá)8萬(wàn)元，慢性病種限額840元-6000元不等。
- 職工醫(yī)保：按原政策執(zhí)行，部分病種（如惡性腫瘤）報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)90%。
多病種疊加與異地就醫(yī)
- 同時(shí)罹患多種疾病的參保人員，可按最高病種限額疊加500元計(jì)算（如高血壓+糖尿?。?。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，跨省就醫(yī)需提前備案，10種常見(jiàn)病種（如冠心病、慢性阻塞性肺疾?。┛煽缡≈苯咏Y(jié)算。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：偽造診斷證明或檢查報(bào)告將納入醫(yī)保失信名單，影響后續(xù)報(bào)銷(xiāo)資格。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用（特殊病種除外）不予報(bào)銷(xiāo)。
- 政策咨詢：撥打醫(yī)保熱線0356-12393或登錄晉城市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新病種目錄與經(jīng)辦指南。
2025年政策通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化流程與智慧服務(wù)，切實(shí)減輕慢特病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，參保人員可通過(guò)線上平臺(tái)實(shí)時(shí)跟蹤申請(qǐng)進(jìn)度，確保待遇及時(shí)享受。
