先使用個(gè)人賬戶余額（含家庭共濟(jì)賬戶），個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。
2025年，陜西銅川的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，其費(fèi)用的扣款遵循特定的順序和規(guī)則。這項(xiàng)機(jī)制是門診共濟(jì)保障制度的核心，旨在通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，將部分資金劃入統(tǒng)籌基金，用于建立普通門診費(fèi)用的報(bào)銷制度，同時(shí)允許個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共濟(jì)使用，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑴p輕參保人員及其家庭成員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容
門診共濟(jì)改革改變了過去主要依靠個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用的模式，建立了由統(tǒng)籌基金為參保職工提供普通門診費(fèi)用報(bào)銷的新機(jī)制。這意味著參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以得到一定比例的報(bào)銷，不再完全依賴個(gè)人賬戶積累。
統(tǒng)籌基金支付規(guī)則 參保人員發(fā)生的普通門診費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，即可啟動(dòng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷。報(bào)銷金額有年度最高支付限額，且在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例有所不同。
項(xiàng)目
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
年度起付標(biāo)準(zhǔn)
200元 | 300元 | 400元 | | 統(tǒng)籌基金支付比例 (在職職工) | 70% | 60% | 50% | | 統(tǒng)籌基金支付比例 (退休職工) | 80% | 70% | 60% | | 年度最高支付限額 | 2000元 | | |
個(gè)人賬戶的功能與使用 改革后，個(gè)人賬戶的計(jì)入金額有所減少，但其使用范圍得到了拓寬。除了支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的自付費(fèi)用外，還可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員間的共濟(jì)使用 。
家庭共濟(jì)賬戶的建立 參保職工可通過官方渠道（如“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”）與配偶、父母、子女建立家庭共濟(jì)關(guān)系。綁定成功后，被共濟(jì)人就醫(yī)時(shí)，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用可使用共濟(jì)人的個(gè)人賬戶資金進(jìn)行支付，實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部醫(yī)保資金的共享。
二、 門診費(fèi)用結(jié)算與扣款順序
當(dāng)參保人員或其共濟(jì)家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按照預(yù)設(shè)的優(yōu)先級(jí)順序進(jìn)行扣款，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確和高效。
醫(yī)保報(bào)銷部分的結(jié)算 系統(tǒng)首先計(jì)算本次門診費(fèi)用中符合醫(yī)保報(bào)銷政策的部分。對(duì)于達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)費(fèi)用，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的金額，并直接與醫(yī)院結(jié)算，這部分費(fèi)用無需個(gè)人先行支付。
個(gè)人賬戶支付部分的結(jié)算 在統(tǒng)籌基金完成支付后，剩余需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括起付線以下費(fèi)用、按比例自付部分、目錄外自費(fèi)部分等），將進(jìn)入個(gè)人賬戶支付環(huán)節(jié)。如果本人或其綁定的家庭共濟(jì)賬戶中有可用余額，系統(tǒng)將優(yōu)先使用這部分資金進(jìn)行抵扣。
最終支付與自費(fèi) 當(dāng)所有可用的個(gè)人賬戶（含家庭共濟(jì)）資金不足以支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的全部費(fèi)用時(shí)，剩余部分需要個(gè)人通過現(xiàn)金、銀行卡、移動(dòng)支付等方式自行補(bǔ)足。
| 扣款環(huán)節(jié) | 支付方 | 支付來源 | 說明 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 第一環(huán)節(jié) | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | 統(tǒng)籌基金池 | 支付符合報(bào)銷條件的費(fèi)用（超過起付線部分） | | 第二環(huán)節(jié) | 個(gè)人 | 個(gè)人賬戶余額 | 支付個(gè)人自付部分，優(yōu)先使用本人及家庭共濟(jì)賬戶余額 | | 第三環(huán)節(jié) | 個(gè)人 | 現(xiàn)金/銀行卡/移動(dòng)支付 | 支付個(gè)人賬戶余額不足時(shí)的差額 |總而言之，2025年陜西銅川的醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制通過優(yōu)化個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的功能，構(gòu)建了更為合理的門診費(fèi)用分擔(dān)體系。在費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)遵循“統(tǒng)籌基金報(bào)銷優(yōu)先，個(gè)人賬戶（含家庭共濟(jì)）次之，現(xiàn)金補(bǔ)足最后”的扣款邏輯，確保了政策的順暢實(shí)施，切實(shí)提升了參保職工門診就醫(yī)的保障水平。
