身份證、社?？ā⒍壖耙陨厢t(yī)院診斷證明、病歷及檢查報告
辦理2025年陜西榆林特殊門診需提供基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料及病種專項材料，具體包括有效身份證件、醫(yī)保憑證、二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料等，部分病種需額外提供病理報告或治療記錄。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
身份憑證
- 申請人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/li>
- 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（激活醫(yī)保功能，確保狀態(tài)正常）。
照片資料
近期一寸免冠彩色照片2張（底色無特殊要求，部分醫(yī)療機構(gòu)需粘貼于申請表）。
二、醫(yī)療診斷核心材料
診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)院開具的《門診慢特病診斷證明書》（需注明病種名稱、確診時間及治療建議，加蓋醫(yī)院公章）。
病歷資料
- 住院病歷復(fù)印件（近兩年內(nèi)，含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等，需醫(yī)院病案室蓋章）；
- 門診病歷（無住院記錄者需提供近兩年內(nèi)兩次及以上門診就診記錄，含詳細病情描述及用藥清單）。
檢查報告
與申請病種相關(guān)的檢驗、檢查報告單（如CT、MRI、病理活檢、實驗室指標等，需30日內(nèi)有效報告）。
三、病種專項附加材料
| 病種類型 | 需額外提供材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告、放療/化療方案記錄、影像學(xué)檢查報告（如PET-CT、腫瘤標志物檢測單） |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭診斷證明、透析治療記錄（含透析次數(shù)、耗材使用清單） |
| 器官移植術(shù)后 | 器官移植手術(shù)證明、抗排異藥物處方及購買發(fā)票、術(shù)后復(fù)查記錄 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 糖化血紅蛋白檢測報告、眼底檢查單、糖尿病足或腎病相關(guān)診斷材料 |
| 高血壓并發(fā)癥 | 血壓監(jiān)測記錄（近3個月）、心電圖、腎功能檢查報告、心腦血管并發(fā)癥診斷證明 |
| 精神疾病 | 《精神障礙診斷與分類》手冊編號、近6個月病情評估報告 |
四、其他特殊情況材料
異地就醫(yī)人員
需提供異地就醫(yī)備案表（通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”線上辦理或線下醫(yī)保窗口申請）。
委托代辦
代辦人需額外提供本人身份證原件及復(fù)印件、《特殊門診代辦委托書》（需申請人簽字確認）。
困難群體
低保戶、脫貧人口等需提供低保證、建檔立卡證明等相關(guān)材料，可享受報銷比例提升政策。
辦理特殊門診時，建議提前通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”線上預(yù)審材料，或攜帶所有材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤弧２牧淆R全且符合要求的，審核通過后次月即可享受門診慢特病報銷待遇。