不設(shè)具體的年度次數(shù)上限，而是實(shí)行年度最高支付限額和定額包干相結(jié)合的結(jié)算方式。
2025年，內(nèi)蒙古自治區(qū)對于門診特殊慢性病中的血液透析和腹膜透析治療，其報(bào)銷規(guī)則的核心并非簡單地限制透析的次數(shù)，而是采用以年度最高支付限額為基礎(chǔ)，并結(jié)合定額包干的支付方式來管理。參保人員在巴彥淖爾市的門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療，其符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，將遵循自治區(qū)統(tǒng)一的門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過起付線后，費(fèi)用在最高支付限額內(nèi)按規(guī)定的比例報(bào)銷。對于透析這類需要長期、規(guī)律治療的病種，醫(yī)保支付更傾向于采用定額包干結(jié)算，以保障患者得到持續(xù)、規(guī)范的治療。
一、 核心結(jié)算模式：從“限次”到“保額”與“定額”
傳統(tǒng)的按次報(bào)銷模式在面對需要長期、高頻治療的疾病時存在局限性。內(nèi)蒙古自治區(qū)已轉(zhuǎn)向更為科學(xué)和可持續(xù)的支付方式，重點(diǎn)在于保障治療的連續(xù)性和基金的合理使用。
年度最高支付限額 這是參保人員在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金為特定門診特殊慢性病（如血液透析）所能支付費(fèi)用的上限。超過此限額的合規(guī)費(fèi)用，需由大額（大?。┭a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助或個人承擔(dān)。
內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊慢性病年度最高支付限額（部分病種）
病種
年度最高支付限額（萬元）
信息來源
血液透析
30.5
,
腹膜透析
30.5
惡性腫瘤放化療
30.5
,
組織器官移植術(shù)后抗排異治療
30.5
,
定額包干結(jié)算 這是針對血液透析等特定病種更精細(xì)化的管理方式。醫(yī)保部門會與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定每次透析（或每月/每季度）治療的打包支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在包干費(fèi)用內(nèi)為患者提供規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。這種方式激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高效率，同時確保患者治療不受影響。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例 報(bào)銷并非從第一筆費(fèi)用開始。參保人員需先承擔(dān)年度起付標(biāo)準(zhǔn)（300元），之后在最高支付限額內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，再按規(guī)定的比例報(bào)銷。支付比例可能因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（如三級、二級）而異。
二、 政策適用范圍與管理
該政策適用于參加內(nèi)蒙古自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在巴彥淖爾市的門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的血液透析或腹膜透析治療。
病種覆蓋血液透析和腹膜透析作為終末期腎?。蚨景Y）的主要治療手段，已被明確納入門診特殊慢性病保障范圍 。其他如惡性腫瘤放化療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療等也享受同等待遇 。
定點(diǎn)管理 參保人員必須在醫(yī)保部門指定的門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受透析治療，才能享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，通常無法按此政策報(bào)銷。
申報(bào)與認(rèn)定 患者需經(jīng)過規(guī)定的程序申報(bào)，并由醫(yī)保部門或其委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定，確認(rèn)符合門診特殊慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后，方可享受待遇。
內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊慢性病管理關(guān)鍵要素對比
管理要素
具體內(nèi)容
說明
政策依據(jù)
《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》及相關(guān)通知 | 以自治區(qū)級政策為主導(dǎo)，巴彥淖爾市通常執(zhí)行或參照執(zhí)行 | | 結(jié)算核心 | 年度最高支付限額 + 定額包干 | 不設(shè)硬性次數(shù)上限，以保障治療和控費(fèi)為核心 | | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度300元 | 一個自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算 | | 支付方式 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額包干結(jié)算為主 | 鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)、控制成本 | | 適用人群 | 參加自治區(qū)職工醫(yī)保并經(jīng)認(rèn)定的患者 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策可能有所不同 |
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾地區(qū)的門診特病透析報(bào)銷規(guī)則，已從簡單的次數(shù)限制轉(zhuǎn)變?yōu)橐?strong>年度最高支付限額30.5萬元為安全網(wǎng)，并通過定額包干等支付方式改革來精細(xì)化管理的模式。這一轉(zhuǎn)變旨在確保終末期腎病患者能夠獲得及時、持續(xù)、規(guī)范的血液透析或腹膜透析治療，有效減輕其長期的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用和醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行?；颊邞?yīng)關(guān)注自身參保類型、選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并了解具體的定額包干標(biāo)準(zhǔn)。