2025年海南瓊海門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶實(shí)行"先個(gè)人賬戶、后共濟(jì)賬戶"的階梯式扣款規(guī)則，年度起付線100元，最高支付限額5000元。
海南瓊海門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的扣款機(jī)制遵循國(guó)家醫(yī)保改革框架，結(jié)合地方實(shí)際執(zhí)行分級(jí)負(fù)擔(dān)原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合規(guī)門診費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)按順序從個(gè)人賬戶和共濟(jì)賬戶中劃扣資金，具體流程涉及起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和封頂線三重控制。
一、扣款基本規(guī)則
扣款順序
門診費(fèi)用結(jié)算時(shí)優(yōu)先使用參保人個(gè)人賬戶余額，不足部分再由共濟(jì)賬戶支付。若個(gè)人賬戶余額為零，則直接啟用共濟(jì)賬戶。此設(shè)計(jì)確保個(gè)人資金優(yōu)先使用，共濟(jì)資金作為補(bǔ)充保障。起付標(biāo)準(zhǔn)
2025年瓊海市門診共濟(jì)年度起付線為100元，即參保人年度內(nèi)累計(jì)合規(guī)費(fèi)用超過此金額后，共濟(jì)賬戶才開始支付。起付線以下部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金全額承擔(dān)。支付比例
共濟(jì)賬戶支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和費(fèi)用類型差異化設(shè)置，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 普通門診支付比例 慢性病門診支付比例 一級(jí)及以下 70% 80% 二級(jí) 60% 75% 三級(jí) 50% 70% 退休人員支付比例較在職職工上浮5個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)政策傾斜。
二、共濟(jì)賬戶資金來(lái)源
個(gè)人賬戶劃入比例
在職職工個(gè)人賬戶月劃入金額為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員按基本養(yǎng)老金的3.5%劃入。劃入資金不足支付時(shí)，方可啟用共濟(jì)賬戶。單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)部分
用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用中，約30%劃入統(tǒng)籌基金，其中部分資金用于建立共濟(jì)賬戶，具體金額由醫(yī)保局年度測(cè)算確定。財(cái)政補(bǔ)貼
對(duì)困難群體和高齡老人，財(cái)政按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充共濟(jì)賬戶，增強(qiáng)保障能力。
三、特殊情形處理
異地就醫(yī)
參保人在海南省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，共濟(jì)賬戶支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，且需提前辦理異地備案。家庭共濟(jì)
參保人可將其共濟(jì)賬戶余額共享給直系親屬使用，但需通過海南醫(yī)保APP綁定關(guān)系，年度共享額度不超過2000元。賬戶凍結(jié)
當(dāng)個(gè)人賬戶與共濟(jì)賬戶余額均不足時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)凍結(jié)結(jié)算，待補(bǔ)繳費(fèi)用或續(xù)保后恢復(fù)功能。
海南瓊海門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶通過科學(xué)設(shè)計(jì)的扣款機(jī)制，在保障基本醫(yī)療需求的有效平衡了個(gè)人責(zé)任與社會(huì)共濟(jì)的關(guān)系，為參保人提供了多層次的門診費(fèi)用保障，切實(shí)減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。