2種病種上限·一類年報(bào)銷8萬·二類限額5000元·認(rèn)定周期20日
2025年甘肅定西針對特殊病種急診特病認(rèn)定實(shí)施省級統(tǒng)一政策，覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，明確惡性腫瘤、器官移植、血友病等52種疾病納入保障范圍。新規(guī)通過優(yōu)化申報(bào)流程、設(shè)定差異化管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源精準(zhǔn)分配與患者待遇最大化。
（一）特殊病種范圍與分類標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
- 一類病種（重癥類）：包括惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等23種高費(fèi)用疾病，年度報(bào)銷限額8萬元。
- 二類病種（慢性病類）：涵蓋高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病（胰島素治療）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等29種疾病，年度限額5000元。
對比項(xiàng) 一類病種 二類病種 覆蓋疾病 惡性腫瘤、器官移植等重癥 高血壓、糖尿病等慢性病 年限額 8萬元 5000元 報(bào)銷比例 合規(guī)費(fèi)用70% 合規(guī)費(fèi)用70%（乙類藥自付10%） 材料要求 病理報(bào)告+治療方案 連續(xù)6個月門診病歷 多病種管理規(guī)則
每位參保人最多申報(bào)2種病種，已認(rèn)定超限者需在2024年12月31日前核減至2種，逾期將暫停待遇。
（二）認(rèn)定流程與材料規(guī)范
申報(bào)材料
- 必備文件：身份證/社?？ā⒍壱陨厢t(yī)院出具的診斷證明、近半年住院或門診病歷（含檢查報(bào)告）。
- 特殊要求：器官移植需提供手術(shù)記錄，惡性腫瘤需病理學(xué)報(bào)告。
辦理渠道
- 線上提交：通過“甘快辦”APP或甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺上傳材料，實(shí)現(xiàn)“隨時申報(bào)、即時預(yù)審”。
- 線下窗口：定西市民服務(wù)大廳11-12號窗口。
審核時效
醫(yī)保部門在20個工作日內(nèi)完成審核，疑難病例可延長至30日。認(rèn)定通過后次月生效，支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（三）待遇享受與報(bào)銷細(xì)則
費(fèi)用覆蓋范圍
包括門診檢查、藥品、治療費(fèi)，其中乙類藥品需個人先行自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
急診特病銜接
急診搶救費(fèi)用：突發(fā)性重癥（如急性心肌梗死）在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)入住院治療的，其急診費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
場景 報(bào)銷方式 門診治療 按病種限額內(nèi)70%報(bào)銷 急診轉(zhuǎn)住院 合并住院費(fèi)用，起付線減半
2025年政策通過統(tǒng)一病種目錄與分級分類管理，顯著提升特殊病種保障精準(zhǔn)度。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種申報(bào)時限與材料完整性，避免因資料缺失或超限申報(bào)導(dǎo)致待遇中斷。新規(guī)實(shí)施后，定西市醫(yī)保局將通過短信推送、社區(qū)宣講等多渠道加強(qiáng)政策普及，確保惠民措施落地見效。