70%目錄外費(fèi)用納入補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，291種藥品通過“雙通道”政策覆蓋，年度動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制保障目錄外藥品占比低于15%。
2025年廣東廣州針對(duì)門診特定病種（門特）目錄外費(fèi)用的處理，主要通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋、雙通道藥品管理、動(dòng)態(tài)目錄調(diào)整、財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助四大路徑實(shí)現(xiàn)，形成“基本醫(yī)保+補(bǔ)充保險(xiǎn)+專項(xiàng)救助”的多層次保障體系。
一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋機(jī)制
穗歲康普惠型保險(xiǎn)
- 覆蓋范圍：目錄外藥品、檢驗(yàn)檢查、特殊材料費(fèi)用，涵蓋住院、門特、普通門診場景，重點(diǎn)解決自費(fèi)部分負(fù)擔(dān)。
- 報(bào)銷比例：目錄外合規(guī)費(fèi)用按50%-70%比例補(bǔ)償，年度累計(jì)免賠額1.8萬元，最高保額245萬元（ ）。
- 特殊人群：連續(xù)5年參保且零賠付者，門特基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提升至85%。
保障項(xiàng)目 穗歲康（2025） 普通商業(yè)保險(xiǎn) 目錄外藥品 70% 30%-50% 檢驗(yàn)檢查 60% 不覆蓋 特殊材料 50% 不覆蓋 起付線 1.8萬元 2萬元 大病保險(xiǎn)銜接
門特目錄外費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，起付線為1.5萬元，超限部分按60%補(bǔ)償。
二、雙通道藥品管理政策
藥品目錄動(dòng)態(tài)擴(kuò)展
- 2025年納入“雙通道”管理的藥品增至291種，涵蓋腫瘤靶向藥、罕見病用藥及慢性病高值藥（如胰島素類似物），目錄外藥品占比從20%降至15%。
- 外配處方72小時(shí)內(nèi)可在定點(diǎn)藥店購藥，享受與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等報(bào)銷待遇，乙類藥先行自付10%后按門特比例結(jié)算。
費(fèi)用結(jié)算流程
患者憑醫(yī)保電子憑證及外配處方至定點(diǎn)藥店購藥，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別目錄內(nèi)外分類，目錄外部分觸發(fā)穗歲康或大病保險(xiǎn)直接結(jié)算。
三、醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整與專項(xiàng)補(bǔ)助
- 年度目錄更新機(jī)制
每季度評(píng)估新增門特病種用藥，優(yōu)先將臨床必需、療效明確的目錄外藥品調(diào)入，2025年新增17個(gè)門特病種用藥（如強(qiáng)直性脊柱炎生物制劑）。
- 財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助
對(duì)低收入群體門特目錄外費(fèi)用實(shí)施財(cái)政兜底，年自付超2萬元部分按80%補(bǔ)助，覆蓋低保、特困、重度殘疾人群。
廣東廣州通過多層次保障體系與動(dòng)態(tài)政策工具，顯著降低門特患者目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2025年數(shù)據(jù)顯示，門特患者年均自費(fèi)支出同比下降23%，目錄外費(fèi)用報(bào)銷覆蓋率提升至82%，有效緩解“看病貴”問題。政策持續(xù)優(yōu)化藥品供給與支付方式，為慢性病、重病患者提供更可持續(xù)的醫(yī)療保障。