500元/年，職工報銷比例75%，居民病種39種 。
2025年，在寧夏固原市，患有特殊病種的參保人員需先完成門診慢特病資格認(rèn)定，取得相應(yīng)憑證后，方可按規(guī)定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入“雙通道”管理的定點零售藥店購買所需藥品并享受醫(yī)保報銷待遇。整個流程涉及資格認(rèn)定、購藥渠道選擇、費用結(jié)算等多個環(huán)節(jié)，核心在于確?；颊吣鼙憬荨⒑弦?guī)地獲得所需藥品并享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷政策。
一、 特殊病種資格認(rèn)定與備案
進(jìn)行特殊病種購藥前，首要步驟是完成門診慢特病的資格認(rèn)定，這是享受后續(xù)醫(yī)保報銷待遇的前提。
認(rèn)定病種范圍： 2025年，寧夏回族自治區(qū)為城鄉(xiāng)居民參保人員設(shè)定了39種門診慢特病病種 。具體到固原市的執(zhí)行病種目錄，需以當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)療保障局發(fā)布的最新文件為準(zhǔn)，通常涵蓋如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等重大慢性疾病。
申請與認(rèn)定流程： 參保人員需持本人身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）以及二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整住院病歷、檢查化驗報告等醫(yī)學(xué)證明材料，前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門提交申請。由醫(yī)療保障局組織專家或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定，通過后發(fā)放《門診慢特病處方本》或在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行備案。
待遇有效期： 門診慢特病待遇資格通常有有效期，期滿后需按要求進(jìn)行復(fù)查或重新認(rèn)定，方可繼續(xù)享受待遇 。
二、 購藥渠道與“雙通道”管理
認(rèn)定資格后，可在以下渠道購買特殊病種所需藥品：
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 患者可憑醫(yī)生開具的處方，在具有相應(yīng)資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房直接購藥。這是最常規(guī)的渠道。
“雙通道”定點零售藥店： 為解決部分國家談判藥品（“雙通道”藥品）在醫(yī)院供應(yīng)不足的問題，寧夏實行“雙通道”管理機(jī)制。患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得處方后，可到納入“雙通道”管理的定點零售藥店購買藥品，并享受與醫(yī)院同等的醫(yī)保報銷政策 。截至2025年初，寧夏已將275個國家談判藥品納入此機(jī)制 ，并有覆蓋全區(qū)的定點零售藥店網(wǎng)絡(luò) 。
特殊病種主要購藥渠道對比
對比項
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
“雙通道”定點零售藥店
適用藥品范圍
醫(yī)院藥房配備的所有特殊病種藥品
納入寧夏“雙通道”管理的國家談判等特定藥品
處方來源
本院醫(yī)生開具
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的外配處方
報銷政策
按門診慢特病政策直接結(jié)算
按“雙通道”政策，與醫(yī)院報銷政策一致
便利性
需前往醫(yī)院，可能排隊
藥店分布廣，購藥更便捷，尤其適合長期用藥患者
藥品可及性
受醫(yī)院藥品目錄和庫存限制
專門配備“雙通道”藥品，解決“進(jìn)院難”問題
三、 醫(yī)保報銷政策與結(jié)算
購藥費用的醫(yī)保報銷遵循特定的規(guī)則。
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額： 2025年，門診慢特病的起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年500元，該標(biāo)準(zhǔn)與普通門診統(tǒng)籌等年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算 。統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額則根據(jù)具體的病種分別設(shè)定，若患者患有多個病種，通常按最高限額的病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
報銷比例： 職工醫(yī)保參保人員的門診慢特病報銷比例為75% 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的報銷比例則需參照當(dāng)年具體政策，通常低于職工醫(yī)保比例。
費用結(jié)算： 在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥時，參保人員只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的費用（包括自付部分和自費部分），醫(yī)保應(yīng)支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。
2025年在寧夏固原市，特殊病種患者購藥需先完成門診慢特病資格認(rèn)定，隨后可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”定點零售藥店憑處方購藥。報銷時需達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)，之后在規(guī)定的支付限額內(nèi)按相應(yīng)比例報銷，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保類型（職工/居民）和所患病種而定，通過規(guī)范的認(rèn)定和結(jié)算流程，確?；颊吣軌颢@得持續(xù)、可負(fù)擔(dān)的藥品治療。