2025年甘肅金昌門診共濟(jì)醫(yī)保實(shí)行“按次結(jié)算、年度累計(jì)”模式
門診共濟(jì)醫(yī)保通過統(tǒng)籌基金支付與個(gè)人賬戶支付協(xié)同完成扣款，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動按政策計(jì)算需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，剩余部分由統(tǒng)籌基金直接結(jié)算。扣款規(guī)則以年度起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及支付限額為核心，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）扣款機(jī)制核心要素

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與年度累計(jì)
   參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用需先由個(gè)人累計(jì)支付500元（在職職工）或300元（退休人員），超出部分方可進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。起付標(biāo)準(zhǔn)按年度累計(jì)，不跨年結(jié)轉(zhuǎn)。

   參保類型	年度起付標(biāo)準(zhǔn)（元）	跨年結(jié)轉(zhuǎn)規(guī)則
   在職職工	500	不結(jié)轉(zhuǎn)
   退休人員	300	不結(jié)轉(zhuǎn)

2. 報(bào)銷比例與支付范圍
   超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按醫(yī)院等級差異化報(bào)銷：

   • 一級及以下醫(yī)院：在職職工報(bào)銷70%，退休人員報(bào)銷75%；

   • 二級醫(yī)院：在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷65%；

   • 三級醫(yī)院：在職職工報(bào)銷50%，退休人員報(bào)銷55%。
     支付范圍限基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄內(nèi)費(fèi)用，目錄外費(fèi)用需全額自付。

   醫(yī)院等級	在職職工報(bào)銷比例	退休人員報(bào)銷比例
   一級及以下	70%	75%
   二級	60%	65%
   三級	50%	55%

3. 個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金協(xié)同

   • 個(gè)人賬戶支付：用于覆蓋起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用及報(bào)銷后剩余部分（如目錄外費(fèi)用）；

   • 統(tǒng)籌基金支付：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以內(nèi)費(fèi)用，按比例直接結(jié)算。
     年度支付限額為5000元（含在職職工與退休人員），超出部分需全額自付。

（二）扣款流程示例

假設(shè)某在職職工在三級醫(yī)院就診，單次費(fèi)用1000元（均在目錄內(nèi)）：

1. 年度內(nèi)首次就診：需先自付起付標(biāo)準(zhǔn)500元，剩余500元按50%報(bào)銷（統(tǒng)籌基金支付250元），個(gè)人賬戶支付250元；

2. 年度內(nèi)累計(jì)起付后：直接按50%報(bào)銷（統(tǒng)籌基金支付500元），個(gè)人賬戶支付500元。

門診共濟(jì)醫(yī)保通過階梯式報(bào)銷與限額管理，平衡基金支出與參保人負(fù)擔(dān)。參保人需注意保留就醫(yī)票據(jù)、及時(shí)查詢個(gè)人賬戶余額及年度累計(jì)支付記錄，確保權(quán)益準(zhǔn)確兌現(xiàn)。政策旨在優(yōu)化醫(yī)保基金配置，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用壓力，但需合理使用以避免過度醫(yī)療消耗公共資源。