21種
2025年青海海北門特病門診手術(shù)報銷病種包含各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、結(jié)核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓?。á蚱谝陨希?、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎共21種疾病，覆蓋惡性腫瘤、慢性病及罕見病等多個領(lǐng)域，政策范圍內(nèi)費用按比例報銷，部分病種年度支付限額根據(jù)病情設(shè)定。
一、核心病種分類及保障范圍
1. 惡性腫瘤及相關(guān)治療
- 病種范圍：各種惡性腫瘤（含放化療、非放化療）、白血病、淋巴瘤。
- 門診手術(shù)報銷范圍：腫瘤穿刺活檢、介入治療、放療定位、粒子植入等門診手術(shù)及后續(xù)抗復(fù)發(fā)治療。
2. 器官移植與終末期腎病
- 病種范圍：器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全（透析及非透析治療）。
- 門診手術(shù)報銷范圍：腎透析（血液透析、腹膜透析）、移植術(shù)后抗排異藥物治療、動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)等。
3. 慢性病及并發(fā)癥
- 病種范圍：高血壓?。á蚱谝陨希⑻悄虿。ò椴l(fā)癥）、冠心病、腦血管疾病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、慢性充血性心衰等。
- 門診手術(shù)報銷范圍：糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療、冠心病支架術(shù)后復(fù)查、高血壓性腦出血后遺癥康復(fù)治療等。
4. 罕見病及免疫系統(tǒng)疾病
- 病種范圍：血友病、重型和中間型地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（重度）。
- 門診手術(shù)報銷范圍：血友病凝血因子輸注、紅斑狼瘡免疫抑制劑治療、地中海貧血輸血支持治療等。
二、報銷政策與待遇標準
1. 報銷比例與支付限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（放化療） | 90%-95% | 80%-85% | 無封頂線 |
| 器官移植抗排斥 | 95% | 90% | 按治療周期核定 |
| 慢性腎功能不全（透析） | 90% | 85% | 10萬元/年 |
| 高血壓/糖尿?。úl(fā)癥） | 85% | 75% | 5萬元/年 |
| 罕見病（血友病等） | 95% | 90% | 20萬元/年 |
2. 起付線與異地就醫(yī)
- 起付線：政策范圍內(nèi)費用不設(shè)起付線，直接按比例報銷。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)報銷比例下降5個百分點，省外下降10個百分點；特困供養(yǎng)對象、其他救助對象分別享受100%、80%報銷比例。
3. 申報與就醫(yī)管理
- 申報材料：需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、病理報告、影像檢查結(jié)果等，填寫《青海省門診特殊病慢性病待遇認定表》。
- 定點就醫(yī)：需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診，惡性腫瘤、透析等治療需選擇三級醫(yī)院備案，普通慢性病可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。
三、政策亮點與注意事項
1. 用藥保障擴展
2025年新增注射用紫杉醇聚合物膠束、鹽酸卡馬替尼片等28種抗腫瘤靶向藥及磷/碳酸氫鈉血濾置換液等慢性病用藥，納入門診慢特病用藥目錄，乙類藥品個人自付比例降低10%-15%。
2. 特殊人群傾斜
- 特困供養(yǎng)對象：門診手術(shù)費用100%報銷，無年度支付限額。
- 老年人/殘疾人：60歲以上參保人員報銷比例提高5%，重度殘疾人取消乙類藥品自付部分。
3. 動態(tài)調(diào)整機制
病種范圍根據(jù)臨床需求和醫(yī)保基金承受能力每年調(diào)整，2025年新增重型地中海貧血、慢性活動性肝炎鞏固期2個病種，調(diào)出部分重復(fù)或低發(fā)病率病種。
2025年青海海北門特病門診手術(shù)報銷政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、優(yōu)化異地就醫(yī)流程，切實減輕了大病患者經(jīng)濟負擔(dān)。參保人員需及時完成病種認定備案，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，充分享受門診手術(shù)費用報銷、用藥保障等福利，具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢細則。
