2025年江蘇南京醫(yī)保個人共濟賬戶在結(jié)算時可直接支付參保人本人及家庭成員的醫(yī)療費用，覆蓋門診、住院、藥店購藥等場景，支持線上與線下多渠道使用。
江蘇南京醫(yī)保個人共濟賬戶是醫(yī)保個人賬戶的延伸功能，允許參保人將個人賬戶資金共享給家庭成員使用，實現(xiàn)家庭內(nèi)部醫(yī)療互助。2025年，該功能在結(jié)算環(huán)節(jié)的應(yīng)用更加便捷高效，覆蓋多種醫(yī)療場景，為參保人提供更靈活的醫(yī)療保障。
一、適用范圍與條件
共濟對象資格
共濟賬戶的使用對象包括參保人本人及其配偶、父母、子女等直系親屬。被共濟人需為江蘇省內(nèi)基本醫(yī)保參保人員，且已完成家庭共濟關(guān)系綁定。綁定可通過"江蘇醫(yī)保云"APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，實時生效。資金使用限制
共濟賬戶資金僅可用于支付符合醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，包括：- 門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊病費用
- 住院醫(yī)療費用中個人自付部分
- 定點零售藥店購藥費用
不可用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。
結(jié)算優(yōu)先級規(guī)則
共濟賬戶支付遵循"先本人后共濟"原則，具體順序如下表所示：
| 支付場景 | 本人賬戶余額充足 | 本人賬戶不足 | 共濟賬戶使用條件 |
|---|---|---|---|
| 普通門診 | 優(yōu)先使用本人賬戶 | 不足部分自動調(diào)用共濟賬戶 | 需提前綁定共濟關(guān)系 |
| 住院結(jié)算 | 優(yōu)先使用本人賬戶 | 不足部分自動調(diào)用共濟賬戶 | 共濟賬戶余額需大于自付金額 |
| 藥店購藥 | 優(yōu)先使用本人賬戶 | 不足部分需手動選擇共濟賬戶 | 需在支付時明確選擇共濟賬戶 |
二、結(jié)算操作流程
線下結(jié)算方式
在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店結(jié)算時，參保人需出示醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？?。系統(tǒng)會自動檢測共濟關(guān)系：- 若本人賬戶余額不足，系統(tǒng)提示"是否使用共濟賬戶支付"
- 確認后直接從共濟賬戶扣除費用，無需額外操作
- 結(jié)算單據(jù)會明確標注共濟賬戶支付金額
線上結(jié)算流程
通過"江蘇醫(yī)保云"APP或合作互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺結(jié)算時：- 選擇"家庭共濟支付"選項
- 系統(tǒng)顯示可用共濟賬戶列表及余額
- 選擇支付賬戶后完成人臉識別或短信驗證
- 支付成功后生成電子憑證，可隨時查詢
特殊情況處理
遇到共濟賬戶支付失敗時，常見原因及解決方案如下：
| 問題類型 | 可能原因 | 解決措施 |
|---|---|---|
| 共濟關(guān)系失效 | 家庭成員參保狀態(tài)變更 | 重新綁定共濟關(guān)系 |
| 余額不足 | 共濟賬戶資金被其他使用 | 查詢交易記錄或補充資金 |
| 系統(tǒng)故障 | 醫(yī)保結(jié)算平臺臨時維護 | 改用現(xiàn)金支付后申請手工報銷 |
三、資金管理與注意事項
共濟賬戶資金來源
共濟賬戶資金僅來源于參保人醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金，當(dāng)年劃入資金不可共濟。2025年南京地區(qū)個人賬戶計入標準為：- 在職職工：按繳費基數(shù)2%劃入
- 退休人員：按定額劃入（2025年為每月100元）
資金劃轉(zhuǎn)規(guī)則
共濟賬戶采用"實時調(diào)用"模式，不發(fā)生實際資金轉(zhuǎn)移：- 資金仍保留在原參保人個人賬戶中
- 僅在結(jié)算時授權(quán)使用相應(yīng)額度
- 被共濟人無法直接提取或轉(zhuǎn)移資金
使用安全與隱私
為保障資金安全，系統(tǒng)設(shè)置多重防護：- 共濟關(guān)系綁定需雙向認證（主賬戶人及被共濟人均需確認）
- 單筆支付超過500元需二次驗證
- 所有交易記錄實時推送至參保人手機
- 可隨時通過APP查詢共濟賬戶使用明細
江蘇南京醫(yī)保個人共濟賬戶的結(jié)算機制體現(xiàn)了醫(yī)保政策的人性化設(shè)計，通過家庭內(nèi)部資金互助有效減輕了群眾醫(yī)療負擔(dān)。參保人只需完成簡單綁定，即可在各類醫(yī)療場景中便捷使用共濟賬戶支付，真正實現(xiàn)了"一人參保、全家共享"的醫(yī)療保障目標。