部分支持，具體取決于私立醫(yī)院是否被納入醫(yī)保定點(diǎn)及具備相應(yīng)病種服務(wù)資格
在2025年，江西贛州的特殊病種患者是否能在私立醫(yī)院享受醫(yī)保待遇，核心在于該私立醫(yī)院是否已成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并且其服務(wù)范圍是否包含相應(yīng)的門診慢特病病種。并非所有私立醫(yī)院都自動(dòng)具備此資格，患者需選擇經(jīng)官方評(píng)估準(zhǔn)入、具備服務(wù)能力的定點(diǎn)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的直接結(jié)算。
一、 政策基本原則
醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入機(jī)制 贛州的醫(yī)保政策對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含私立）實(shí)行定點(diǎn)評(píng)估準(zhǔn)入制度。私立醫(yī)院需主動(dòng)申請(qǐng)，通過醫(yī)保部門的評(píng)估，簽訂服務(wù)協(xié)議后，才能成為醫(yī)保定點(diǎn)單位 。2025年，贛州市仍在持續(xù)開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)評(píng)估準(zhǔn)入工作 。這意味著，私立醫(yī)院必須首先獲得“醫(yī)保定點(diǎn)”身份，這是提供醫(yī)保服務(wù)的前提。
門診慢特病病種范圍 江西省已將67個(gè)病種納入門診慢特病保障范圍，包括35個(gè)全省統(tǒng)一的基礎(chǔ)病種和32個(gè)由各地市根據(jù)實(shí)際情況確定的拓展病種 。2025年，贛州將繼續(xù)執(zhí)行這一政策，確保符合條件的特殊病種患者能享受門診待遇 。
二、 私立醫(yī)院服務(wù)資格與能力
服務(wù)資格下放 為方便群眾就醫(yī)，江西省及贛州市正積極推動(dòng)將門診慢特病的定點(diǎn)診療服務(wù)資格下放。政策允許將資格授予具備相應(yīng)服務(wù)能力的一級(jí)及以上的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。這為符合條件的私立醫(yī)院（如一級(jí)或二級(jí)私立醫(yī)院）申請(qǐng)并獲得特定特殊病種的服務(wù)資格提供了政策空間。
服務(wù)能力要求 醫(yī)保部門在評(píng)估私立醫(yī)院時(shí)，會(huì)嚴(yán)格審查其針對(duì)特定門診慢特病的醫(yī)療技術(shù)、人員資質(zhì)、設(shè)施設(shè)備和管理能力。只有通過評(píng)估，證明其有能力為特定病種提供規(guī)范、安全、有效的診療服務(wù)，才會(huì)被授予該病種的醫(yī)保服務(wù)資格。
病種與機(jī)構(gòu)資格對(duì)比表 以下表格對(duì)比了不同情況下的私立醫(yī)院服務(wù)資格：
私立醫(yī)院狀態(tài)
是否為醫(yī)保定點(diǎn)
是否具備特殊病種服務(wù)資格
患者能否直接報(bào)銷
未申請(qǐng)或未通過評(píng)估
否
否
不能，費(fèi)用需患者全額自付
已通過評(píng)估，成為醫(yī)保定點(diǎn)
是
僅限協(xié)議內(nèi)病種
能，但僅限于該醫(yī)院被批準(zhǔn)服務(wù)的特定特殊病種
已通過評(píng)估，成為醫(yī)保定點(diǎn)
是
協(xié)議內(nèi)無此病種
不能，該病種費(fèi)用無法按慢特病政策報(bào)銷
被暫?；蛉∠c(diǎn)資格
否
否
不能，恢復(fù)前所有醫(yī)保服務(wù)暫停
三、 2025年關(guān)鍵政策動(dòng)態(tài)
省級(jí)統(tǒng)一規(guī)范 2025年1月，江西省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的通知》（贛醫(yī)保字〔2025〕1號(hào)） 。該文件對(duì)全省范圍內(nèi)（包括贛州）的門診慢特病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理提出了更規(guī)范、統(tǒng)一的要求，旨在優(yōu)化服務(wù)、加強(qiáng)監(jiān)管。這為私立醫(yī)院申請(qǐng)和維持資格提供了更清晰的指導(dǎo)。
直接結(jié)算改革 自2025年1月1日起，贛州要求可直接結(jié)算的費(fèi)用必須在醫(yī)院直接結(jié)算，參保地醫(yī)保部門原則上將不再受理零星報(bào)銷 。這對(duì)私立醫(yī)院的信息系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算能力提出了更高要求，也意味著患者必須選擇能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，否則報(bào)銷將變得極為困難。
持續(xù)的準(zhǔn)入評(píng)估 贛州市在2025年仍在定期開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)評(píng)估準(zhǔn)入工作 。這意味著私立醫(yī)院有機(jī)會(huì)在年內(nèi)申請(qǐng)并成為新的定點(diǎn)單位，其服務(wù)的特殊病種范圍也可能隨之動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2025年在江西贛州，特殊病種患者能否在私立醫(yī)院獲得醫(yī)保支持，是一個(gè)“有條件”的肯定。關(guān)鍵在于患者必須選擇那些既是官方認(rèn)定的醫(yī)保定點(diǎn)單位，又明確具備其所患特殊病種診療服務(wù)資格的私立醫(yī)院。隨著省級(jí)管理規(guī)范的出臺(tái)和定點(diǎn)評(píng)估工作的持續(xù)進(jìn)行，符合條件的私立醫(yī)院有望為更多特殊病種患者提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。
