貴州黔東南醫(yī)保對(duì)于特需門(mén)診通常不予報(bào)銷(xiāo)。特需門(mén)診是為滿(mǎn)足患者特殊醫(yī)療需求設(shè)立的門(mén)診服務(wù)，具有就醫(yī)環(huán)境好、專(zhuān)家坐診、服務(wù)個(gè)性化等特點(diǎn)，但因其服務(wù)性質(zhì)和成本較高，一般不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。醫(yī)保主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，以保障基本醫(yī)療需求。特需門(mén)診的相關(guān)費(fèi)用多由患者自行承擔(dān)。
不過(guò)，黔東南醫(yī)保在普通門(mén)診、慢特病門(mén)診等方面有相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)政策：
一、普通門(mén)診
- 報(bào)銷(xiāo)范圍：僅限在參保地縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（易地移民搬遷群眾可在搬遷居住地縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 <站>）就診。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo) 50%，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室報(bào)銷(xiāo) 70%。
- 年度報(bào)銷(xiāo)額度：職工醫(yī)保參保人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，每年在門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到 150 元起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，啟動(dòng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，每年度可報(bào)銷(xiāo)到 2000 元。
二、慢特病門(mén)診
- 病種范圍：全州納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診管理病種共 79 種。新增了青光眼、阿爾茨海默病等病種。還將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 25 種重大疾病門(mén)診診療納入慢特病門(mén)診管理。
- 起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例：不同病種起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例不同。如糖尿?。ú⑿摹⒛X、腎、周?chē)窠?jīng)病變及視網(wǎng)膜病變），起付線(xiàn)為每年 150 元，報(bào)銷(xiāo)比例按照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。職工醫(yī)保辦理普通慢性?。ㄖ匦跃窦膊〕猓┦讉€(gè)病種基金支付限額 4000 元，每增加一個(gè)病種限額不超過(guò) 1000 元，參保人員辦理多個(gè)病種的最高支付限額不得超過(guò) 6000 元；患重癥慢性病的參保人員可同時(shí)申請(qǐng)辦理普通慢性病，基金最高支付限額計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~：不同病種限額不同，如糖尿?。ú⑿摹⒛X、腎、周?chē)窠?jīng)病變及視網(wǎng)膜病變），年度醫(yī)保基金最高支付限額為 12000 元。
- 門(mén)診就醫(yī)結(jié)算：
- 州內(nèi)就醫(yī)：慢特病患者在全州范圍內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上指定民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診實(shí)行 “一站式” 即時(shí)結(jié)報(bào)。
- 州外就醫(yī)：經(jīng)備案后在州域外公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，可享受慢特病門(mén)診醫(yī)保政策待遇；經(jīng)備案未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行手工零星報(bào)銷(xiāo)。慢特病患者因病情需要，在州域外或非備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用其待遇在原基礎(chǔ)上降低 10%。
- 支付范圍：
- 納入慢特病門(mén)診保障范圍的藥品，按照國(guó)家和省藥品目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
- 慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生與辦理病種相關(guān)的檢查、治療和醫(yī)用耗材等門(mén)診費(fèi)用，按照醫(yī)保基金支付規(guī)定納入支付。
- 慢特病患者住院治療期間，除特殊情況外不能同時(shí)發(fā)生該病種相關(guān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。慢特病患者在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或與所申報(bào)病種無(wú)關(guān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，均不予報(bào)銷(xiāo)。
- 資格認(rèn)定與有效期：
- 資格認(rèn)定：全州職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病門(mén)診資格認(rèn)定下沉到州域內(nèi)二級(jí)及以上指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參?；颊咴谥萦蛲舛?jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確診為慢特病的相關(guān)病案資料，也可作為各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢特病門(mén)診資格認(rèn)定的依據(jù)。
- 有效期：慢特病門(mén)診待遇實(shí)行有效期管理，以自然年度計(jì)算，有效期根據(jù)申辦病種分為一年、兩年、三年、五年、免于復(fù)審等五個(gè)等級(jí)，有效期滿(mǎn)后需申請(qǐng)資格年審后才能繼續(xù)享受慢特病待遇。
總體而言，貴州黔東南醫(yī)保在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)上，普通門(mén)診針對(duì)參保地縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同比例報(bào)銷(xiāo)，職工有年度報(bào)銷(xiāo)額度限制。慢特病門(mén)診病種多，在起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額等方面因病種而異，州內(nèi)州外就醫(yī)結(jié)算方式有別，對(duì)資格認(rèn)定和有效期也有明確規(guī)定。但特需門(mén)診通常不在報(bào)銷(xiāo)范疇內(nèi)，患者需關(guān)注自身就醫(yī)需求與醫(yī)保政策，合理安排醫(yī)療支出。
