38種疾病納入保障范圍，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診材料為必備條件
2025年廣西梧州門診特殊慢性病認定體系以病種管理為核心，覆蓋心血管疾病、代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性病，通過規(guī)范化的診斷標準和審核流程，確保參保人員精準享受醫(yī)保待遇。
一、 認定范圍與病種清單
覆蓋病種
納入保障的疾病共分6大類38種，包括：- 心血管疾病：冠心病、慢性充血性心衰、高血壓（高危組/非高危組）
- 代謝性疾病：糖尿?。ㄐ璋椴l(fā)癥）、甲狀腺功能亢進癥
- 呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病、耐藥性結(jié)核病
- 免疫系統(tǒng)疾病：類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森氏綜合征、嚴重精神障礙
- 其他：慢性肝炎、肝硬化、銀屑病等
新增與調(diào)整
2025年新增慢性阻塞性肺疾病和強直性脊柱炎跨省直接結(jié)算資格，優(yōu)化耐藥性結(jié)核病年審流程（需每2年重新提交治療證明）。
二、 認定標準與材料要求
通用條件
- 確診機構(gòu)：須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明
- 病程要求：需提供近2年內(nèi)的病歷資料（門診記錄≥3次或住院記錄≥1次）
- 輔助檢查：如心電圖、超聲報告、血液生化指標等
分病種細化標準
| 病種 | 核心認定條件 |
|---|---|
| 糖尿病 | 需合并腎臟、視網(wǎng)膜或神經(jīng)病變，并提供糖化血紅蛋白（HbA1c≥7%）報告 |
| 冠心病 | 冠脈造影顯示狹窄≥50%或心肌酶譜異常 |
| 高血壓（高危組） | 合并靶器官損害（如左心室肥厚、腎功能異常） |
| 慢性肝炎 | HBV-DNA或HCV-RNA陽性，肝功能持續(xù)異常超6個月 |
三、 申請與審核流程
材料提交途徑
- 線下：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口
- 線上：通過“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳電子版病歷、檢查報告及《門診特殊慢性病申報表》
審核時效
- 初次申請：15個工作日內(nèi)完成審核
- 年審病例（如耐藥性結(jié)核?。盒柙诖龅狡谇?0日提交延續(xù)治療證明
四、 待遇保障與報銷比例
支付范圍
涵蓋與疾病直接相關(guān)的藥品、檢查、治療費用，特殊談判藥品（如腫瘤靶向藥）需單獨備案。報銷標準
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 50%-65% | 60%-75% | 55% |
| 二級醫(yī)院 | 65% | 75% | 60% |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 85% | 90% | 70% |
廣西梧州通過動態(tài)調(diào)整病種目錄、優(yōu)化審核流程及提高報銷比例，構(gòu)建起多層次慢性病保障體系。參保人員可通過“醫(yī)院-醫(yī)保聯(lián)合服務(wù)窗口”實現(xiàn)一次申報、多部門聯(lián)審，部分病種開通跨省直接結(jié)算，顯著降低墊資壓力。政策特別強化對耐藥性感染性疾病和罕見病的傾斜支持，切實減輕群眾長期用藥負擔。