5類核心材料
2025年內(nèi)蒙古申請(qǐng)特殊門診需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病情診斷材料、病歷資料、專項(xiàng)檢查報(bào)告及申請(qǐng)表，具體包括身份證、社會(huì)保障卡、診斷證明書、住院病歷、相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果等，部分病種需額外提供基因檢測(cè)報(bào)告或病理診斷等材料。
一、基礎(chǔ)身份材料
核心證件
- 本人身份證原件及復(fù)印件（核對(duì)身份信息與醫(yī)保參保信息）。
- 社會(huì)保障卡（需激活醫(yī)保功能，異地參保人員需提供參保地備案憑證）。
照片
近期1寸免冠照片1張（部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于《特殊病種門診專用病歷》制作）。
二、病情診斷材料
診斷證明
二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的診斷證明書原件，需明確診斷病種、確診時(shí)間，并加蓋醫(yī)院公章及診斷專用章，有效期為6個(gè)月。
病種相關(guān)證明
- 慢性病患者：需提供與申報(bào)病種直接相關(guān)的診斷依據(jù)，如糖尿病患者需提供空腹血糖檢測(cè)報(bào)告，高血壓患者需提供非同日三次血壓記錄。
- 罕見(jiàn)病患者：需附國(guó)家衛(wèi)健委《罕見(jiàn)病目錄》對(duì)應(yīng)病種證明。
- 特殊病種：如精神障礙患者需提供《精神障礙診斷與分類》手冊(cè)編號(hào)；惡性腫瘤患者需提供病理檢查報(bào)告或CT/MRI影像報(bào)告。
三、病歷與檢查資料
病歷資料
- 住院患者：完整住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、用藥清單），需加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 門診患者：近2年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷（需包含三次以上就診記錄及用藥記錄）。
專項(xiàng)檢查報(bào)告
病種類型 必備檢查報(bào)告示例 報(bào)告要求 惡性腫瘤 病理診斷報(bào)告、PET-CT影像報(bào)告 3個(gè)月內(nèi)開(kāi)具，需醫(yī)院影像科公章 血液透析 腎功能檢查單、尿蛋白定量檢測(cè) 1個(gè)月內(nèi)有效，需包含肌酐、尿素氮指標(biāo) 器官移植術(shù)后 抗排異藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 近14天內(nèi)檢測(cè)結(jié)果 病毒性肝炎 病毒載量檢測(cè)報(bào)告（HBV-DNA/HCV-RNA） 6個(gè)月內(nèi)檢測(cè)，需明確病毒分型
四、申請(qǐng)表與其他材料
申請(qǐng)表
填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或《呼和浩特市門診特殊用藥待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（根據(jù)參保地選擇對(duì)應(yīng)表格），需經(jīng)責(zé)任醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保部門公章。
異地就醫(yī)材料
異地安置人員需提供異地就醫(yī)備案表；跨省異地轉(zhuǎn)診人員需提供參保地醫(yī)保部門開(kāi)具的《異地轉(zhuǎn)診證明》。
代辦材料
委托他人辦理時(shí)，需提供代辦人身份證原件及授權(quán)委托書（需申請(qǐng)人簽字并按手印）。
五、材料注意事項(xiàng)
復(fù)印件要求
所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請(qǐng)人簽字，關(guān)鍵材料（如診斷證明、病理報(bào)告）需加蓋醫(yī)院公章，電子病歷截圖無(wú)效。
時(shí)效性
檢查報(bào)告需在30天內(nèi)開(kāi)具，過(guò)期需重新檢測(cè)；診斷證明有效期為6個(gè)月，超期需重新開(kāi)具。
電子化材料
部分地區(qū)支持通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，需確保掃描件清晰（格式為JPG/JPEG，單文件≤5M），并在線填寫電子申請(qǐng)表。
申請(qǐng)特殊門診時(shí)，建議提前通過(guò)參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？拼_認(rèn)病種目錄及材料清單，確保資料齊全后提交。審核通過(guò)后，可憑《特殊病種門診專用病歷》在選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受報(bào)銷待遇，避免因材料不全延誤申請(qǐng)。
