2025年鎮(zhèn)江門特病種合并申請預(yù)計覆蓋12類疾病，涉及全市約3.6萬參保人員。
為優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，鎮(zhèn)江市擬于2025年整合原有門特病種管理政策，通過合并申請流程簡化患者報銷手續(xù)，提升醫(yī)?；?/strong>使用效率。此舉將重點解決既往病種分類過細(xì)、重復(fù)認(rèn)定等問題，同時引入動態(tài)調(diào)整機制以適應(yīng)臨床需求變化。
一、政策背景與目標(biāo)
改革動因
- 現(xiàn)行制度存在病種交叉（如高血壓與糖尿病并發(fā)癥分類重疊），導(dǎo)致患者多次申請、醫(yī)療機構(gòu)審核負(fù)擔(dān)重。
- 基金監(jiān)管壓力增大，2024年數(shù)據(jù)顯示，門特費用占鎮(zhèn)江醫(yī)?？傊С龅?9%，亟需結(jié)構(gòu)性優(yōu)化。
預(yù)期成效
- 通過病種合并，報銷材料提交次數(shù)減少50%以上，結(jié)算周期縮短至15個工作日內(nèi)。
- 建立分級診療聯(lián)動機制，推動基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)80%初審工作。
二、合并病種范圍與標(biāo)準(zhǔn)
納入類別
原病種名稱 合并后歸類 臨床標(biāo)準(zhǔn) 慢性乙肝（活動期） 慢性肝病 肝功能異常持續(xù)6個月以上 帕金森綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病 需長期藥物治療且病程≥2年 動態(tài)調(diào)整規(guī)則
每兩年由衛(wèi)健部門牽頭修訂病種目錄，新增罕見病需提供全國發(fā)病率數(shù)據(jù)及專家共識。
三、申請流程與材料優(yōu)化
- 線上辦理
通過“鎮(zhèn)江醫(yī)保云”APP提交電子版診斷證明、病史記錄，系統(tǒng)自動比對參保信息。
- 材料精簡
取消重復(fù)化驗單要求，僅保留最近3個月內(nèi)的關(guān)鍵指標(biāo)報告。
四、監(jiān)管與爭議解決
- 智能審核
采用AI系統(tǒng)篩查異常處方，對高頻開藥患者啟動人工復(fù)核。
- 申訴渠道
設(shè)立市級醫(yī)保爭議窗口，30日內(nèi)反饋復(fù)核結(jié)果，需提供補充臨床證據(jù)鏈。
此次改革通過病種整合與流程再造，平衡了保障精度與行政效率。參保人員需關(guān)注2025年一季度發(fā)布的實施細(xì)則，及時完成資質(zhì)過渡。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同步升級信息系統(tǒng)，確保待遇銜接無遺漏。