需在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為惡性腫瘤并完成門診慢特病待遇資格認(rèn)定及異地就醫(yī)備案
在云南省紅河州，參保人若需享受門診特病放化療醫(yī)保待遇，需先在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為惡性腫瘤，按參保地規(guī)定完成門診慢特病待遇資格認(rèn)定，再通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App或線下渠道辦理異地就醫(yī)備案，之后可在已開通服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
一、資格認(rèn)定條件
診斷要求
需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的惡性腫瘤確診證明，包括病理報告、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）等病歷資料，無需特定并發(fā)癥要求，確診即可申請。參保狀態(tài)
參保人需正常繳納云南省城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，且處于待遇享受期內(nèi)。
二、報銷政策與流程
報銷范圍與比例
項目 具體內(nèi)容 覆蓋病種 惡性腫瘤門診放化療（含靶向藥治療等所有相關(guān)治療費用） 報銷比例 職工醫(yī)保按住院報銷政策執(zhí)行（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院約85%-90%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一為90% 起付線 2025年起取消門診慢特病起付線，費用直接按比例報銷 目錄限制 需使用醫(yī)?！靶∧夸洝眱?nèi)藥品，目錄外藥品需申請?zhí)厮巶浒负髨箐N 結(jié)算流程
- 備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App“異地備案”專區(qū)提交材料，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場辦理。
- 就醫(yī)結(jié)算：持醫(yī)保碼或社?？ㄔ陂_通服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，主動告知病種待遇，系統(tǒng)自動按參保地政策結(jié)算。
三、醫(yī)療機構(gòu)與查詢方式
定點機構(gòu)
需選擇就醫(yī)地已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢”功能篩選“門診慢特病”類別獲取名單。政策咨詢
登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺App“門慢特告知書”查詢紅河州具體政策，或撥打當(dāng)?shù)刈稍冸娫挘?873-3724422。
四、注意事項
異地就醫(yī)
跨省就醫(yī)需提前備案，報銷比例可能較參保地降低5-10個百分點，未開通服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)需全額自費后回參保地手工報銷。材料準(zhǔn)備
申請時需提交確診病歷、《門診慢特病病種認(rèn)定申請表》、身份證及社?？◤?fù)印件，線上審核通常3個工作日內(nèi)完成。
紅河州惡性腫瘤門診特病放化療政策通過簡化認(rèn)定流程、取消起付線、提高報銷比例，切實減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人確診后應(yīng)及時完成資格認(rèn)定與備案，合理選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，充分享受醫(yī)保待遇。