8類20種病種+3種兒童特病，職工醫(yī)保報(bào)銷97%-99.1%，居民醫(yī)保按社區(qū)住院比例，無起付線。

2025年江蘇無錫特殊門診急診特病認(rèn)定政策旨在統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊?。ㄩT特）保障，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。政策覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種（含治療方式），以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥3個(gè)兒童特病。認(rèn)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，部分醫(yī)院急診可進(jìn)行門特認(rèn)定，無起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保報(bào)銷比例高達(dá)97%-99.1%，居民醫(yī)保按社區(qū)住院基金支付比例，與住院共用年度支付限額，支持處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店配藥結(jié)算。

一、政策背景與適用范圍

1. 政策依據(jù)
   無錫市根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障政策的通知》等文件，結(jié)合本地實(shí)際，制定統(tǒng)一門特保障政策，自2023年1月1日起實(shí)施，2025年持續(xù)優(yōu)化執(zhí)行。

2. 適用對象
   無錫市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，經(jīng)認(rèn)定患有門特病種范圍內(nèi)疾病，均可申請享受門特待遇。原門特病種不在全省統(tǒng)一范圍內(nèi)的，不再新增認(rèn)定。

3. 病種范圍
   執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病種范圍，具體包括：

   • 惡性腫瘤（含治療方式）
   • 慢性腎功能衰竭（含治療方式）
   • 嚴(yán)重精神障礙（含治療方式）
   • 血友病
   • 器官移植術(shù)后抗排異治療
   • 再生障礙性貧血
   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
   • 肺結(jié)核（含治療方式）
   • 兒童Ι型糖尿病
   • 兒童孤獨(dú)癥
   • 兒童生長激素缺乏癥

   病種大類	具體病種（含治療方式）	適用人群
   惡性腫瘤	惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）	職工、居民醫(yī)保
   慢性腎功能衰竭	慢性腎功能衰竭（含透析治療）	職工、居民醫(yī)保
   嚴(yán)重精神障礙	精神分裂癥、雙相情感障礙等6種	職工、居民醫(yī)保
   血友病	血友病	職工、居民醫(yī)保
   器官移植術(shù)后	腎移植、肝移植等術(shù)后抗排異治療	職工、居民醫(yī)保
   再生障礙性貧血	再生障礙性貧血	職工、居民醫(yī)保
   系統(tǒng)性紅斑狼瘡	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	職工、居民醫(yī)保
   肺結(jié)核	肺結(jié)核（含抗結(jié)核治療）	職工、居民醫(yī)保
   兒童特病	兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥	居民醫(yī)保

二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程

1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
   參保人員需到無錫市醫(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（認(rèn)定醫(yī)院）進(jìn)行門特診斷和認(rèn)定。部分醫(yī)院（如無錫市精神衛(wèi)生中心）在急診一樓設(shè)有“門特診室”，由副高職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)鑒定工作。

2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
   門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)疾病臨床路徑和專家共識制定，部分病種采取定期復(fù)評機(jī)制。申請人需攜帶身份證或醫(yī)保卡、既往就診病歷資料，經(jīng)?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師診斷確認(rèn)。

3. 認(rèn)定流程

   • 申請人到認(rèn)定醫(yī)院相應(yīng)科室就診，提交相關(guān)材料。
   • 醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，填寫門特認(rèn)定表。
   • 認(rèn)定醫(yī)院將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
   • 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)實(shí)名制管理，對享受門特待遇人員動態(tài)監(jiān)管。

   流程環(huán)節(jié)	具體要求
   申請材料	身份證/醫(yī)?？ā⒓韧v、診斷證明等
   認(rèn)定醫(yī)師	副主任及以上職稱專科醫(yī)師
   認(rèn)定場所	定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或部分醫(yī)院急診門特診室
   信息備案	認(rèn)定醫(yī)院上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)
   復(fù)評機(jī)制	部分病種需定期復(fù)評，原已認(rèn)定患者在復(fù)評期限內(nèi)可繼續(xù)享受待遇

三、保障待遇與報(bào)銷

1. 保障范圍
   符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門特治療費(fèi)用均可納入保障，與門特治療無關(guān)的其他疾病門診費(fèi)用不得納入。嚴(yán)格執(zhí)行國家和省藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。

2. 報(bào)銷比例

   • 職工醫(yī)保：在職人員97%，退休人員98.5%，建國前老工人99.1%。
   • 居民醫(yī)保：按社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支付比例。
   • 無起付標(biāo)準(zhǔn)，門特和住院共用年度支付限額。
   • 未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行就醫(yī)的，個(gè)人先行自付20%后再按比例報(bào)銷。

3. 多層次保障
   基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。門診特定藥品納入門特保障，支付比例與門特一致。

   保險(xiǎn)類型	報(bào)銷比例	起付標(biāo)準(zhǔn)	年度限額
   職工醫(yī)保在職	97%	無	與住院共用
   職工醫(yī)保退休	98.5%	無	與住院共用
   建國前老工人	99.1%	無	與住院共用
   居民醫(yī)保	社區(qū)住院基金支付比例	無	與住院共用
   未經(jīng)轉(zhuǎn)診	先自付20%，再按比例報(bào)銷	無	與住院共用

四、監(jiān)督管理與動態(tài)調(diào)整

1. 就醫(yī)管理
   參保人員應(yīng)選擇一家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，原則上一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期內(nèi)不得變更。首診定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)保參保人員，可辦理長期轉(zhuǎn)診至一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2. 基金監(jiān)管
   醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門特納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，完善智能監(jiān)控，對異常用藥、高費(fèi)用住院等行為及時(shí)核實(shí)。違規(guī)認(rèn)定或治療的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)。

3. 便民服務(wù)
   支持定點(diǎn)零售藥店開展門特便民服務(wù)，參保人員憑流轉(zhuǎn)處方、就醫(yī)憑證可配藥并直接結(jié)算。推進(jìn)處方流轉(zhuǎn)平臺功能，提升服務(wù)可及性。

4. 動態(tài)調(diào)整
   門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指南等將根據(jù)臨床路徑和專家共識及時(shí)更新。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)調(diào)整門特服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，優(yōu)化支付方式改革，提升基金使用效率。

   管理措施	具體內(nèi)容
   定點(diǎn)管理	選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，周期內(nèi)不變
   智能監(jiān)控	納入診斷、檢查、治療、用藥等監(jiān)控范圍
   處罰機(jī)制	違規(guī)認(rèn)定或治療，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮∠Y格或協(xié)議處理
   便民服務(wù)	支持處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店配藥結(jié)算
   動態(tài)更新	認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指南及時(shí)更新，服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍適時(shí)調(diào)整

2025年江蘇無錫特殊門診急診特病認(rèn)定政策通過統(tǒng)一病種范圍、提高保障水平、規(guī)范認(rèn)定流程、強(qiáng)化基金監(jiān)管，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性和可及性，為市民提供更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障服務(wù)。