依據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一部署，昌吉州執(zhí)行全區(qū)規(guī)范的門診慢特病管理政策，符合條件的病種合并申請(qǐng)按常規(guī)流程辦理。
2025年，新疆昌吉州的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病（簡(jiǎn)稱“門特病”）管理遵循《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）》的相關(guān)規(guī)定。該規(guī)程旨在規(guī)范全區(qū)門特病的認(rèn)定、待遇支付和經(jīng)辦服務(wù)。對(duì)于病種合并的申請(qǐng)，并非由參保個(gè)人主動(dòng)發(fā)起，而是指自治區(qū)層面為統(tǒng)一管理，將原有多個(gè)相近或相關(guān)的疾病診斷名稱整合為一個(gè)更規(guī)范、更寬泛的門特病病種。參保人員若患有已被合并的原病種，其申請(qǐng)將自動(dòng)歸入新的合并后病種進(jìn)行認(rèn)定和待遇享受。2025年在昌吉州申請(qǐng)門特病待遇，關(guān)鍵在于所患疾病是否屬于自治區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》中的病種，以及是否符合該病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
（一）政策與病種目錄
- 全區(qū)統(tǒng)一目錄：根據(jù)自治區(qū)政策，已建立全區(qū)統(tǒng)一的門特病病種目錄，旨在解決各地州病種名稱、標(biāo)準(zhǔn)不一的問題。昌吉州嚴(yán)格執(zhí)行此目錄，不再自行增減或定義病種 。
- 病種合并原則：合并是政策制定層面的工作，將屬于同一疾病大類的多個(gè)具體診斷進(jìn)行整合。例如，有文件提及將84個(gè)疾病合并為22個(gè)病種 ，或某地區(qū)將12種病種合并成6種 。這意味著，原先可能需要分別申請(qǐng)的幾種疾病，現(xiàn)在統(tǒng)一歸入一個(gè)合并后的病種進(jìn)行管理。
- 昌吉州執(zhí)行情況：昌吉州的門特病病種范圍和名稱與自治區(qū)目錄保持一致。參保人員可享受的門特病病種，如糖尿病、高血壓、冠心病等，均以自治區(qū)公布的目錄為準(zhǔn) 。
（二）申請(qǐng)條件與流程
- 申請(qǐng)條件：申請(qǐng)人必須是參加昌吉州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病屬于自治區(qū)《病種目錄》范圍，并符合該病種的具體醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 申請(qǐng)材料：申請(qǐng)時(shí)需提供有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡）、填寫完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，以及能夠證明所患疾病及病情程度的病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告等 。
- 申請(qǐng)流程：
- 提交申請(qǐng)：參保人員向其選定的或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的門特病認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料 。
- 專家鑒定：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專業(yè)的臨床專家，依據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核和鑒定。
- 結(jié)果確認(rèn)：符合標(biāo)準(zhǔn)的，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將認(rèn)定信息（如姓名、病種、認(rèn)定時(shí)間等）上傳至自治區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)，完成待遇認(rèn)定 。
- 待遇享受：認(rèn)定通過后，參保人員即可按規(guī)定享受門特病門診相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷待遇。
（三）待遇與管理對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 合并前（舉例說明） | 合并后（2025年昌吉州執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)） |
|---|---|---|
病種數(shù)量與名稱 | 可能存在多個(gè)相似病種，名稱不統(tǒng)一，如不同類型的關(guān)節(jié)炎可能分列 | 病種數(shù)量精簡(jiǎn)，名稱規(guī)范統(tǒng)一，如多種關(guān)節(jié)炎合并為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”或“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”等更規(guī)范的病種 |
申請(qǐng)流程 | 需針對(duì)具體病種名稱申請(qǐng)，流程可能因地而異 | 申請(qǐng)流程全區(qū)統(tǒng)一，依據(jù)《經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》執(zhí)行，更加標(biāo)準(zhǔn)化 |
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 各地州認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異 | 全區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保公平性 |
待遇保障 | 報(bào)銷范圍、限額可能因病種細(xì)分而有差異 | 同一合并病種內(nèi)，待遇政策一致，簡(jiǎn)化管理，提高效率 |
跨省結(jié)算 | 部分細(xì)分病種可能不支持跨省直接結(jié)算 | 統(tǒng)一后的規(guī)范病種更有利于實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 |
2025年在新疆昌吉州進(jìn)行門特病相關(guān)申請(qǐng)，核心是遵循自治區(qū)統(tǒng)一的政策和目錄。所謂的“病種合并”是政策頂層設(shè)計(jì)的結(jié)果，旨在實(shí)現(xiàn)病種、標(biāo)準(zhǔn)和流程的全區(qū)統(tǒng)一，提升醫(yī)保管理的規(guī)范性和效率。參保人員無需單獨(dú)申請(qǐng)“合并”，只需確認(rèn)自身疾病是否在現(xiàn)行的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)，并按照規(guī)定的材料和流程向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)即可。一旦認(rèn)定成功，即可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。