大概率可實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍門診共濟(jì)賬戶跨省結(jié)算
隨著全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌改革的深化，2025年江蘇南通的門診共濟(jì)賬戶跨省使用存在較高可行性。但具體實(shí)施需依賴國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善進(jìn)度、跨省結(jié)算協(xié)議的覆蓋率以及地方政策銜接的實(shí)際落地情況。
一、政策框架與改革方向
國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌目標(biāo)
國(guó)務(wù)院提出到2025年基本建成覆蓋全國(guó)的統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，推動(dòng)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算常態(tài)化。南通作為江蘇省醫(yī)保改革試點(diǎn)城市，已在2023年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門診費(fèi)用互聯(lián)互通，為跨省結(jié)算奠定基礎(chǔ)。門診共濟(jì)賬戶適用范圍擴(kuò)展
改革核心是將個(gè)人賬戶資金擴(kuò)展至家庭成員共濟(jì)使用。2024年起，全國(guó)已有15個(gè)省份開放省內(nèi)家庭共濟(jì)功能，部分省份（如長(zhǎng)三角地區(qū)）啟動(dòng)跨省共濟(jì)試點(diǎn)。
表1：2023-2025年醫(yī)保跨省結(jié)算試點(diǎn)進(jìn)度對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 2023年試點(diǎn)地區(qū) | 2025年預(yù)期覆蓋范圍 |
|---|---|---|
| 省內(nèi)共濟(jì)賬戶 | 江蘇、浙江、廣東等15省 | 全國(guó)所有省份 |
| 跨省門診直接結(jié)算 | 長(zhǎng)三角、京津冀等6區(qū)域 | 全國(guó)范圍內(nèi)開通 |
| 家庭共濟(jì)跨省使用 | 上海、江蘇（試點(diǎn)） | 全國(guó)有條件地區(qū) |
二、南通市實(shí)施基礎(chǔ)與挑戰(zhàn)
技術(shù)支撐條件
南通已接入國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，并完成醫(yī)院、藥店系統(tǒng)升級(jí)。截至2024年，全市97%的二級(jí)以上醫(yī)院支持電子憑證掃碼支付，跨省結(jié)算數(shù)據(jù)接口完成測(cè)試。結(jié)算規(guī)則差異問題
需解決的障礙包括：- 報(bào)銷比例差異：部分外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)未與江蘇簽訂統(tǒng)一結(jié)算協(xié)議；
- 藥品目錄兼容性：國(guó)家醫(yī)保藥品目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目可能無法直接結(jié)算；
- 備案流程優(yōu)化：跨省使用需提前備案的規(guī)則是否簡(jiǎn)化。
三、公眾使用指南（2025年預(yù)期）
- 跨省使用條件
- 參保人需激活醫(yī)保電子憑證并完成跨省備案；
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)需接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)；
- 賬戶資金僅限支付符合醫(yī)保目錄的門診費(fèi)用。
表2：跨省使用場(chǎng)景與限制對(duì)比
| 使用場(chǎng)景 | 支持功能 | 限制條件 |
|---|---|---|
| 異地藥店購(gòu)藥 | 個(gè)人賬戶支付 | 需藥店接入省級(jí)結(jié)算平臺(tái) |
| 跨省醫(yī)院門診 | 直接結(jié)算（統(tǒng)籌+自付） | 報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行 |
| 家庭共濟(jì)轉(zhuǎn)賬 | 省內(nèi)可用，跨省逐步開放 | 目標(biāo)地區(qū)政策需同步支持 |
隨著全國(guó)醫(yī)保“一卡通”工程的加速推進(jìn)，2025年江蘇南通參保人使用門診共濟(jì)賬戶跨省就醫(yī)購(gòu)藥將逐步成為現(xiàn)實(shí)。公眾需關(guān)注醫(yī)保電子憑證的激活、目標(biāo)地區(qū)政策動(dòng)態(tài)，以及結(jié)算目錄的更新信息，以確保順利享受醫(yī)保改革紅利。