67種門診慢特病納入保障，兒童病種覆蓋率達(dá)92%
2025年甘肅慶陽市將兒童門診慢特病保障納入全市統(tǒng)一醫(yī)保體系，在省級規(guī)范的63種基礎(chǔ)病種上，新增4類兒童高發(fā)疾病，形成包含兒童白血病、先天性心臟病、血友病、孤獨(dú)癥譜系障礙等67種病種的保障范圍，實(shí)現(xiàn)從申報(bào)到結(jié)算的全流程優(yōu)化管理。
一、病種保障體系
基礎(chǔ)病種擴(kuò)容
- 全省統(tǒng)一執(zhí)行63種門診慢特病，慶陽新增兒童支氣管哮喘、重癥肌無力等4類地方補(bǔ)充病種
- 兒童專屬病種占比達(dá)21%，包含：
- 血液系統(tǒng)疾病：再生障礙性貧血、血友病
- 先天性疾病：先天性心臟病、苯丙酮尿癥
- 神經(jīng)發(fā)育障礙：腦性癱瘓、孤獨(dú)癥譜系障礙
待遇標(biāo)準(zhǔn)分級
病種類型 年度限額（元） 報(bào)銷比例 復(fù)審周期（年） I類（終身性疾病） 80,000 85% 無需復(fù)審 II類（階段性病種） 15,000 75% 3年 注：職工醫(yī)保報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保5個(gè)百分點(diǎn)
二、申報(bào)與結(jié)算機(jī)制
線上辦理革新
- 通過甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺提交診斷證明、病歷資料
- 審核周期縮短至10個(gè)工作日，支持電子病歷直傳
跨機(jī)構(gòu)結(jié)算
- 全市32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)
- 異地就醫(yī)患者可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺備案，享受同等報(bào)銷
三、動態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄更新
- 每兩年由衛(wèi)健部門聯(lián)合醫(yī)保局評估新增病種，優(yōu)先納入兒童罕見病、遺傳代謝病
- 現(xiàn)行目錄包含11種兒童惡性腫瘤門診放化療項(xiàng)目
待遇銜接政策
- 2024年前已認(rèn)定的病種自動延續(xù)待遇，2025年起按新標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算限額
- 貧困家庭患兒享受醫(yī)療救助二次報(bào)銷，綜合報(bào)銷率最高達(dá)95%
甘肅慶陽通過病種精準(zhǔn)擴(kuò)容、結(jié)算智能升級、保障動態(tài)延伸，構(gòu)建起覆蓋兒童全生命周期的門診慢特病防護(hù)網(wǎng)。政策既保留省級統(tǒng)籌優(yōu)勢，又突出地方疾病譜特色，通過數(shù)據(jù)互聯(lián)與流程再造，切實(shí)減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，標(biāo)志著西北地區(qū)兒童醫(yī)療保障進(jìn)入精細(xì)化治理新階段。