2025年，湖南株洲的門診共濟(jì)醫(yī)?？劭钪饕譃閮蓚€層面：一是符合規(guī)定的門診費用由統(tǒng)籌基金按比例和限額進(jìn)行報銷支付；二是個人賬戶資金用于支付政策范圍內(nèi)的自付部分、家庭成員共濟(jì)或購買藥品等，其計入方式已根據(jù)改革政策調(diào)整。

2025年，株洲市繼續(xù)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制改革政策 。該機(jī)制的核心是將參保職工的普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報銷范圍，改變了過去主要依靠個人賬戶支付的模式，增強了基金的互助共濟(jì)功能 。在就醫(yī)結(jié)算時，發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費用，首先由個人賬戶資金支付（包括個人賬戶余額及家庭共濟(jì)賬戶資金），超出部分或達(dá)到起付線后，按規(guī)定由統(tǒng)籌基金進(jìn)行報銷。個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)也已調(diào)整，不再將單位繳費部分劃入，從而將更多資金注入統(tǒng)籌基金以支持門診共濟(jì)保障 。

一、 統(tǒng)籌基金報銷（直接扣款）

這是門診共濟(jì)的核心，指醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ酥苯又Ц兑徊糠珠T診費用。

1. 報銷條件與流程： 參保職工在株洲市（及已開通異地門診結(jié)算的地區(qū)，如長株潭區(qū)域內(nèi)）的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診費用，可以享受統(tǒng)籌基金報銷 。結(jié)算時，通過醫(yī)保系統(tǒng)直接刷卡（或醫(yī)保電子憑證）進(jìn)行“一站式”結(jié)算 ，系統(tǒng)自動計算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分和需個人負(fù)擔(dān)的部分。

報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)： 報銷并非全額，需滿足起付線，并在年度限額內(nèi)按比例支付。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 特殊門診病種： 對于高血壓、糖尿病等慢性病，有單獨的門診用藥保障機(jī)制，其支付限額和報銷比例與普通門診不同，通常更為優(yōu)惠，例如高血壓年度限額可能為360元，糖尿病為600元 。

二、 個人賬戶使用（間接扣款）

改革后，個人賬戶的功能和資金來源發(fā)生變化，其使用是支付環(huán)節(jié)的重要補充。

1. 個人賬戶資金來源（計入標(biāo)準(zhǔn)）： 自2023年1月1日起，株洲市已按新標(biāo)準(zhǔn)計入個人賬戶 。
   • 在職職工：個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，即按本人參保繳費基數(shù)的2%計入。單位繳納的部分不再劃入個人賬戶，全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。
   • 退休人員：個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體金額根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行（如每月90元或按退休金的一定比例）。

1. 個人賬戶資金用途： 個人賬戶余額可用于支付以下費用，這部分資金從個人賬戶中扣除：

   • 支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，統(tǒng)籌基金報銷后應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
   • 支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。
   • 家庭共濟(jì)：可與配偶、父母、子女共用，支付他們在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用 。這指的是共用賬戶里的“錢”，而非共用報銷額度 。
   • 為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

2. 個人賬戶使用方式： 可通過醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。若使用家庭共濟(jì)，需提前通過官方渠道（如“湘醫(yī)保”APP）辦理綁定授權(quán)。

2025年在株洲使用職工醫(yī)保看門診，扣款機(jī)制是“統(tǒng)籌支付+個人支付”相結(jié)合。當(dāng)您就醫(yī)時，系統(tǒng)會先判斷費用是否符合報銷條件，計算出應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分（直接報銷），剩余需要個人承擔(dān)的費用，您可以使用本人或已綁定家庭成員的個人賬戶余額進(jìn)行支付。整個過程通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)自動完成，無需墊付后報銷，極大地提升了便利性。這項改革旨在通過增強基金的共濟(jì)能力，減輕參保職工的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。