普通門診最高報銷60%、住院最高報銷97%
東莞醫(yī)保報銷需先確認參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及就醫(yī)類型（門診/住院/異地就醫(yī)），在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時通過社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算；未直接結(jié)算的費用需在出院后3個月內(nèi)攜帶身份證、費用票據(jù)、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。
一、報銷條件與范圍
- 參保要求
- 職工醫(yī)保：正常繳費且處于待遇享受期；退休人員需累計繳費滿規(guī)定年限。
- 居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）：按時繳納當年費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
- 費用范圍
- 覆蓋藥品目錄內(nèi)費用（甲類全報，乙類自付10%后按比例報銷）、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費。
- 除外情形：非定點機構(gòu)就醫(yī)（急診搶救除外）、自費項目、第三方責(zé)任費用（如工傷、交通事故）。
二、門診報銷標準
（1）職工醫(yī)保門診
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 起付線 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 60% | 70% | 2000元 | 2000-5000元 |
| 二級 | 55% | 65% | 2000元 | 2000-5000元 |
| 三級 | 50% | 60% | 2000元 | 2000-5000元 |
（2）居民醫(yī)保門診
- 普通門診：村衛(wèi)生室報銷60%（單次藥費限10元），鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷40%（藥費限100元）。
- 慢性病門診：高血壓、糖尿病用藥報銷70%，不設(shè)起付線，年度限額按病種疊加。
三、住院報銷標準
（1）職工醫(yī)保住院
| 醫(yī)院級別 | 在職報銷比例 | 退休報銷比例 | 首次住院起付線 | 二次及以上住院起付線 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級 | 90%-92% | 95%-97% | 400-1600元 | 降低100元 | 40-60萬元 |
| 二級 | 87%-90% | 92%-95% | 400-1600元 | 降低100元 | 40-60萬元 |
| 三級 | 85%-90% | 90%-93% | 400-1600元 | 降低100元 | 40-60萬元 |
（2）居民醫(yī)保住院
- 鎮(zhèn)衛(wèi)生院：報銷60%-90%，起付線200-400元；
- 三級醫(yī)院：報銷20%-30%，起付線600元；
- 大病保險：超過年度限額后，按90%-95%報銷，不設(shè)封頂線。
四、報銷流程
- 本地就醫(yī)
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時出示社?？?醫(yī)保電子憑證，結(jié)算時僅支付自付部分。
- 零星報銷：未直接結(jié)算的，出院后3個月內(nèi)到醫(yī)保窗口提交費用發(fā)票、匯總清單、出院小結(jié)、身份證、銀行卡。
- 異地就醫(yī)
- 備案：通過“粵醫(yī)保”小程序或醫(yī)保局官網(wǎng)辦理備案，未備案的住院費用報銷比例降低10%-20%。
- 結(jié)算：備案后在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需回東莞申請零星報銷。
五、特殊病種報銷
- 門診慢特病（如惡性腫瘤、尿毒癥）：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報銷70%，可疊加3種病種限額。
- “兩病”門診（高血壓、糖尿病）：用藥報銷70%，乙類藥品自付10%后納入計算。
參保人可通過東莞醫(yī)保局官網(wǎng)、微信公眾號查詢定點機構(gòu)名單及實時報銷政策，就醫(yī)時優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)以提高報銷比例，同時務(wù)必保留完整費用憑證以備核查。
