安徽六安目前執(zhí)行全省統(tǒng)一的63種門診慢特病病種及準(zhǔn)入認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
安徽六安門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，這63種慢特病根據(jù)病種性質(zhì)、治療費用等因素，結(jié)合基金收支情況及臨床專家意見，分為普通慢性病和特殊慢性病。明確這些認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，有助于參保人員準(zhǔn)確了解自身病情是否符合門診慢特病的范疇，從而享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
（一）門診慢特病分類及病種
- 普通慢性病：包括高血壓、冠心病、心功能不全等36種疾病。這些疾病通常是常見的慢性病癥，需要長期的門診治療和管理。例如高血壓，患者需經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，并有持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄，同時要提供相應(yīng)1年內(nèi)每季度至少1次門診病歷或發(fā)票；若為高血壓伴并發(fā)癥，經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心、腦、腎或視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥其中之一。
- 特殊慢性病：涵蓋肺動脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、克羅恩病等28種疾病。這類疾病往往病情較為嚴(yán)重，治療費用相對較高。比如肺動脈高壓、特發(fā)性肺纖維化等疾病，患者需要符合特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能被認(rèn)定為門診慢特病。
（二）部分常見疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對比
| 疾病名稱 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 高血壓 | 1. 經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄，需提供相應(yīng)1年內(nèi)每季度至少1次門診病歷或發(fā)票。<br>2. 高血壓伴并發(fā)癥：經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐>125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。 |
| 冠心病 | 經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：<br>1. 心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗或心肌損傷標(biāo)志物（心肌酶譜或肌鈣蛋白）檢查，符合冠心病特征的。<br>2. 典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖符合急性心肌梗死特征，或經(jīng)冠脈造影/冠脈CTA檢查顯示冠狀動脈主干或其主要分支直徑狹窄≥50%。 |
| 心功能不全 | 行CRT/CRT - D/ICD心臟起搏器植入術(shù)后，或下列三條中符合兩條的：<br>1. 有器質(zhì)性心臟病/心肌病病史，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院確診為心功能Ⅲ - Ⅳ級。<br>2. 心臟超聲檢查證實左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）男>55mm、女>53mm和/或左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%。<br>3. BNP或NT - proBNP升高。 |
（三）門診慢特病申請流程
符合《六安市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》中病種的參保病人，需準(zhǔn)備好門診慢特病申報相關(guān)材料，按照《六安市慢性病申請相關(guān)流程》向參保中心申請門診特慢病。申請流程分為線上和線下兩種方式，線上可參考六安門診特慢性病網(wǎng)上申請流程PDF附件；線下則按照《六安市門診慢性病申請相關(guān)流程》進行操作。
（四）門診慢特病醫(yī)保待遇
- 支付范圍：慢特病用藥執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險慢特病門診用藥（實行）》，實行動態(tài)管理。診療項目和醫(yī)用耗材暫按基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。與疾病無關(guān)的藥品、治療、檢查和耗材費用由參保人員自付。
- 保障待遇：
- 城鄉(xiāng)居民：在協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費用，根據(jù)不同病種設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實行病種年度支付限額管理。例如普通慢性病中，高血壓和糖尿病起付線為200元，其他病種為500元；特殊慢性?。ú缓瑦盒阅[瘤門診治療、透析和器官移植抗排異治療）除特殊規(guī)定外，參照基本醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~（30萬元），報銷比例參照普通住院情況，并根據(jù)是否按規(guī)定轉(zhuǎn)診有所不同。
- 城鎮(zhèn)職工：支付比例為85%。同時享受多種門診慢特病待遇的，一個年度只計算一次起付線（年度限額為“基本醫(yī)療保險封頂線”的病種除外）。按病種設(shè)定醫(yī)保基金年度支付限額，同時患多種慢特病的，以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個病種，按照增加病種限額的50%支付額度。多個病種之間核定的支付額度共用，但年度限額為“基本醫(yī)療保險封頂線”的病種，其限額不與其他病種共用。
了解安徽六安門診慢特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申請流程及醫(yī)保待遇等內(nèi)容，對于參保人員及時獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障至關(guān)重要。參保人員可根據(jù)自身病情對照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行申請，以減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。醫(yī)保政策可能會根據(jù)實際情況進行調(diào)整，建議參保人員關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的最新信息。
