37個(gè)病種
江西吉安特需門(mén)診醫(yī)保政策主要針對(duì)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。@些病種共37種，分為I類(lèi)病種和Ⅱ類(lèi)病種。I類(lèi)病種包括惡性腫瘤門(mén)診治療（含白血病）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血（含輸血）等9種，Ⅱ類(lèi)病種包括重性精神病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、高血壓伴有并發(fā)癥等28種。
一、門(mén)診慢特病待遇政策
1. I類(lèi)門(mén)診慢特病
- 病種種類(lèi)：9種，包括惡性腫瘤門(mén)診治療（含白血?。⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血（含輸血）等。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：執(zhí)行住院報(bào)銷(xiāo)比例，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷(xiāo)。
- 年度最高支付限額：10萬(wàn)元。
2. Ⅱ類(lèi)門(mén)診慢特病
- 病種種類(lèi)：28種，包括重性精神病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、高血壓伴有并發(fā)癥等。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：執(zhí)行住院報(bào)銷(xiāo)比例，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷(xiāo)。
- 年度最高支付限額：職工醫(yī)保4000元，居民醫(yī)保3000元。辦理多個(gè)病種最高支付限額6000元（職工醫(yī)保）和4500元（居民醫(yī)保）。
二、門(mén)診慢特病申報(bào)流程
1. 申報(bào)時(shí)間和材料
- 申報(bào)時(shí)間：每?jī)稍略u(píng)審一次，單數(shù)月申報(bào)，申報(bào)時(shí)間為5到15日。
- 申報(bào)材料：本年度內(nèi)二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與所申報(bào)病種一致的疾?。ㄔ\斷）證明書(shū)、既往就診記錄（出院小結(jié)、門(mén)診病歷等）、檢查化驗(yàn)結(jié)果、《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》等。
2. 認(rèn)定流程
- 評(píng)審：市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科在申報(bào)時(shí)間截止后5個(gè)工作日內(nèi)，組織本院專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審。
- 報(bào)送和審批：完成評(píng)審后，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科將申報(bào)材料報(bào)至市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)將通過(guò)認(rèn)定的人員信息錄入到醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，經(jīng)市本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批之后報(bào)送至市醫(yī)療保障局發(fā)文公布。
- 通知和辦理：市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)以電話(huà)或短信形式通知參保人員，通過(guò)認(rèn)定的參保人員到評(píng)審醫(yī)院醫(yī)?？妻k理門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療證。
三、門(mén)診慢特病用藥和診療管理
用藥和診療項(xiàng)目：按三個(gè)目錄管理執(zhí)行。門(mén)診特殊慢性病門(mén)診用藥、與病種相關(guān)必須的治療、檢查和材料等費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。與該病種無(wú)關(guān)的治療、用藥、檢查和材料費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由參保人員自付。
四、門(mén)診慢特病認(rèn)定的監(jiān)督檢查
監(jiān)督檢查：市醫(yī)療保障局監(jiān)測(cè)中心將門(mén)診特殊慢性病待遇納入日?；思皩?zhuān)項(xiàng)稽核范圍，不定期組織人員或委托第三方對(duì)參保人門(mén)診特殊慢性病資格認(rèn)定及享受待遇情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
通過(guò)上述政策，江西吉安為參保人員提供了全面的門(mén)診慢特病醫(yī)療保障，減輕了他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
