通常需提交4類核心文件及1份承諾書
根據(jù)海南省醫(yī)保政策規(guī)定，申請(qǐng)特殊病種認(rèn)定需提供身份證明、醫(yī)學(xué)診斷材料、治療記錄及醫(yī)保關(guān)聯(lián)文件，并簽署知情同意書。具體流程需結(jié)合患者戶籍狀態(tài)、病種類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行綜合審核，材料完整性直接影響認(rèn)定效率。
（一）申請(qǐng)主體與條件
申請(qǐng)人資格
海南省戶籍居民或持有有效居住證的參保人員
近12個(gè)月內(nèi)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用
疾病類型符合《海南省特殊病種目錄（2025年版）》規(guī)定范圍
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求
二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明
病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等需由副高級(jí)職稱醫(yī)師簽字
門診病歷與住院記錄需加蓋醫(yī)院公章
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
慢性疾病需持續(xù)治療超過6個(gè)月
罕見病需提供基因檢測(cè)或國際疾病分類編碼（ICD-11）
并發(fā)癥需明確與基礎(chǔ)疾病的因果關(guān)系
（二）核心材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 缺失后果 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證/居住證原件及復(fù)印件 | 無法驗(yàn)證參保資格 |
| 醫(yī)學(xué)診斷證明 | 三級(jí)醫(yī)院出具的診斷書（含ICD-11編碼） | 認(rèn)定流程中止 |
| 治療記錄 | 近6個(gè)月用藥清單、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄（需醫(yī)院蓋章） | 無法評(píng)估治療連續(xù)性 |
| 醫(yī)保關(guān)聯(lián)文件 | 醫(yī)保卡原件、近1年繳費(fèi)記錄（需顯示個(gè)人與單位繳納明細(xì)） | 影響報(bào)銷比例核定 |
| 承諾書 | 簽署《特殊病種申請(qǐng)承諾書》（模板由海南省醫(yī)保局官網(wǎng)下載） | 材料審核不予受理 |
（三）申請(qǐng)流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
初審階段
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或工作單位醫(yī)保辦進(jìn)行資格預(yù)審
材料齊全后5個(gè)工作日內(nèi)提交至市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
專家評(píng)審
省級(jí)醫(yī)保專家組每季度開展集中評(píng)審
緊急病例可申請(qǐng)加急通道（需三甲醫(yī)院出具危重證明）
結(jié)果通知
認(rèn)定通過后通過短信、醫(yī)保APP雙渠道推送結(jié)果
未通過者可補(bǔ)充材料后30日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審
（四）特殊情形處理
異地就醫(yī)患者：需提供異地備案登記表及首次診療醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明
未成年人申請(qǐng)：監(jiān)護(hù)人身份證、戶口本及監(jiān)護(hù)關(guān)系證明文件
死亡患者追溯：近親屬可憑死亡證明申請(qǐng)歷史病歷調(diào)取
材料真實(shí)性與政策時(shí)效性
所有提交材料需確保真實(shí)有效，虛假申報(bào)將納入醫(yī)保信用黑名單并追溯已報(bào)銷費(fèi)用。海南省特殊病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議通過海南省醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線獲取最新政策。申請(qǐng)者需特別注意病種分類變化對(duì)報(bào)銷范圍的影響，及時(shí)更新診療方案與材料提交內(nèi)容。
