2025年山西省將門(mén)診特病慢性病病種擴(kuò)大至55種，認(rèn)定流程優(yōu)化為“一站式”辦理，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)85%。
山西省針對(duì)門(mén)診特病慢性病管理推出新規(guī)，明確病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障及經(jīng)辦流程，旨在減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。新標(biāo)準(zhǔn)突出精準(zhǔn)化分類(lèi)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，覆蓋心血管、代謝類(lèi)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見(jiàn)慢性疾病，并首次將部分罕見(jiàn)病納入保障范圍。
一、 病種范圍與分類(lèi)
新增病種：2025年新增多發(fā)性硬化癥、肺動(dòng)脈高壓等7種疾病，總病種數(shù)達(dá)55種，按嚴(yán)重程度分為三類(lèi)：
- 一類(lèi)病種（25種）：包括糖尿病（合并并發(fā)癥）、惡性腫瘤等，享受最高報(bào)銷(xiāo)比例。
- 二類(lèi)病種（20種）：如慢性阻塞性肺病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，報(bào)銷(xiāo)比例適中。
- 三類(lèi)病種（10種）：涵蓋銀屑病、癲癇等，需定期復(fù)審。
動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則：每?jī)赡旮鶕?jù)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步調(diào)整病種目錄，罕見(jiàn)病需提供國(guó)家級(jí)診療指南依據(jù)。
二、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：
- 需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（如糖化血紅蛋白≥7%確診糖尿病）。
- 部分病種要求病史滿6個(gè)月（如高血壓Ⅲ期）。
申請(qǐng)材料：
材料類(lèi)型 具體要求 特殊情形處理 身份證件 原件及復(fù)印件 代辦需授權(quán)書(shū) 醫(yī)學(xué)證明 加蓋醫(yī)院公章 異地診斷需本省專家復(fù)核 申請(qǐng)表 社區(qū)或醫(yī)保平臺(tái)下載 線上提交可容缺后補(bǔ) 辦理流程：
- 線上：通過(guò)“山西醫(yī)?！盇PP上傳資料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋。
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院“一窗受理”，10個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審。
三、 待遇保障與監(jiān)管
報(bào)銷(xiāo)政策：
- 一類(lèi)病種年度限額8000元，報(bào)銷(xiāo)比例85%；二類(lèi)限額5000元，比例75%。
- 貧困人口額外提高5%比例，取消起付線。
用藥目錄：
覆蓋國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)相關(guān)藥物，新增創(chuàng)新藥需通過(guò)臨床療效評(píng)估。
監(jiān)管措施：
- 建立智能審核系統(tǒng)，對(duì)頻繁開(kāi)藥、超量用藥實(shí)時(shí)預(yù)警。
- 每?jī)赡陱?fù)審一次，病情緩解或治愈的取消資格。
山西省通過(guò)細(xì)化病種分類(lèi)、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程和強(qiáng)化待遇落實(shí)，構(gòu)建更公平可持續(xù)的慢性病保障體系?；颊呖山Y(jié)合自身情況選擇線上或線下辦理，確保及時(shí)享受政策紅利。
