每周2-3次，年度總次數(shù)不超過130次

2025年云南迪慶藏族自治州針對門診慢特病透析患者，制定了明確的次數(shù)計算規(guī)則，旨在平衡醫(yī)療資源分配與患者治療需求。規(guī)則涵蓋適用人群、頻次限制、特殊情況處理等核心內容，確保慢性腎功能衰竭等患者獲得合理保障。

一、適用人群與疾病范圍

1. 適用人群

   • 參加云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工醫(yī)保的迪慶州參保人員。
   • 確診為慢性腎臟病5期（尿毒癥）且需長期透析治療的患者。

2. 覆蓋病種

   • 血液透析（含高通量透析）
   • 腹膜透析（含自動化腹膜透析）

   治療類型	年度上限（次）	單次費用報銷比例
   血液透析	130	85%-90%
   腹膜透析	按實際耗材結算	80%-85%

二、頻次計算與調整規(guī)則

1. 基礎頻次

   • 血液透析：每周不超過3次，月度累計不超過13次。
   • 腹膜透析：按實際治療記錄計算，無固定頻次限制。

2. 特殊情況

   • 急性并發(fā)癥（如高鉀血癥、心衰）可申請額外次數(shù)，需提供醫(yī)院證明并經(jīng)醫(yī)保局審核。
   • 年度總次數(shù)超限者，超出部分按自費或補充保險結算。

3. 跨年度計算

   未使用次數(shù)不結轉，每年1月1日重新計算額度。

三、報銷與監(jiān)管機制

1. 報銷流程

   • 患者持醫(yī)?？?/strong>和診斷證明在定點醫(yī)療機構直接結算。
   • 異地透析需提前備案，報銷比例降低5%。

2. 違規(guī)處理

   虛假申報或過度治療者，暫停醫(yī)保待遇并追回資金。

   違規(guī)行為	處罰措施
   偽造透析記錄	停保1年，罰款2倍費用
   非定點機構治療	不予報銷

2025年迪慶州通過細化門診慢特病透析規(guī)則，兼顧了醫(yī)療公平與患者個體差異。頻次限制和動態(tài)調整機制既避免資源浪費，又為急重癥患者留出彈性空間，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的精準化與人性化設計。