53種病種，職工醫(yī)保慢性病報銷80%、特殊病70%以上，居民醫(yī)保慢性病60%、特殊病70%
2025年云南省門診慢特病參保人可通過備案后在定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店就醫(yī)購藥，憑電子處方直接結(jié)算，異地就醫(yī)需備案后按參保地政策報銷。
一、病種范圍與待遇標準
1. 病種分類
- 門診慢性?。?3種）：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，2023年新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化等5種。
- 門診特殊?。?0種）：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等，2024年新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎等5種，實現(xiàn)10種病種跨省直接結(jié)算。
2. 報銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 病種類型 | 報銷比例 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 慢性病 | 80% | 無 | 單病種2000元，每增1病種+1000元（總額≤5000元） |
| 職工醫(yī)保 | 特殊病 | 70%以上 | 與住院分開計算 | 按住院待遇，統(tǒng)籌基金合并計算 |
| 居民醫(yī)保 | 慢性病 | 60% | 無 | 單病種2000元，每增1病種+1000元（總額≤5000元） |
| 居民醫(yī)保 | 特殊病 | 70% | 1200元 | 與住院合并計算封頂線 |
3. 特殊藥品與診療項目
- 藥品：慢性病用藥需符合《云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，國家談判藥品（如尼達尼布）通過“雙通道”藥店購藥，先行自付10%后按比例報銷。
- 診療項目：門診特殊檢查（如磁共振、CT）報銷70%，急診搶救按住院待遇報銷。
二、就醫(yī)與購藥管理
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)與選點
- 省內(nèi)就醫(yī)：取消省本級選點限制，可在任意開通門診慢特病結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
- 藥店購藥：2025年起，慢性病患者需通過電子處方在“雙通道”藥店購藥，紙質(zhì)處方不再報銷。
2. 電子處方流程
- 開具渠道：
- 線下：定點醫(yī)療機構(gòu)就診后開具電子處方并上傳至云南省電子處方中心。
- 線上：通過定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（如大理市第一人民醫(yī)院）復(fù)診開方，處方有效期最長31天。
- 購藥方式：憑電子處方到“雙通道”藥店結(jié)算，支持“刷臉購藥”等便民措施。
3. 異地就醫(yī)管理
- 省內(nèi)異地：直接結(jié)算，待遇標準與參保地一致。
- 跨省異地：
- 備案：通過“云南醫(yī)保”小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道備案。
- 結(jié)算病種：高血壓、糖尿病等10種病種可跨省直接結(jié)算，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。
三、備案與報銷流程
1. 備案辦理
- 材料：二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、身份證、醫(yī)?？ā?/li>
- 渠道：
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦“一站式”辦理。
- 線上：“云南醫(yī)保”小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等上傳材料，5個工作日內(nèi)辦結(jié)。
2. 報銷結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店憑社保卡/醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動減免報銷費用。
- 手工報銷：
- 情形：系統(tǒng)故障或未實現(xiàn)直接結(jié)算的費用。
- 材料：收費票據(jù)、費用明細、診斷證明、銀行賬戶信息。
- 渠道：醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上平臺提交，30個工作日內(nèi)撥付。
四、注意事項
- “雙通道”藥店查詢：通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蜻M入“醫(yī)保線上便民購藥-處方流轉(zhuǎn)藥店”查詢，標有“雙通道”字樣的藥店可購藥報銷。
- 異地就醫(yī)備案：2025年起取消“免備案”，跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)需先備案，未備案將影響直接結(jié)算。
- 政策查詢：登錄云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打12393熱線獲取最新信息。
云南省門診慢特病政策通過擴大病種范圍、優(yōu)化報銷流程和推進電子處方流轉(zhuǎn)，為參保人提供便捷保障。參保人需及時完成備案，選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，充分享受醫(yī)保待遇。