有效身份證件、診斷證明書原件、與申報(bào)病種相關(guān)的完整住院病歷，部分病種需基因檢測(cè)報(bào)告或特殊檢查記錄。
2025年內(nèi)蒙古辦理門診特殊病種需提供有效身份證件、診斷證明書原件、與申報(bào)病種相關(guān)的完整住院病歷，部分病種還需提供基因檢測(cè)報(bào)告或特殊檢查記錄，如組織器官移植術(shù)后抗排異治療需提供手術(shù)記錄，血液透析需提供透析記錄等。所有材料需真實(shí)、完整，并提交至二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定。
一、基本申請(qǐng)材料
- 有效身份證件
申請(qǐng)人需提供身份證原件及復(fù)印件，若委托代辦，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。 - 診斷證明書原件
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確注明所患特殊病種名稱，并加蓋醫(yī)院公章。 - 完整住院病歷
包括入院記錄、出院小結(jié)、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等，需與申報(bào)病種直接相關(guān)，并體現(xiàn)疾病診斷及治療過程。
二、病種特需材料
- 惡性腫瘤放化療
需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI）、化療方案記錄等。 - 組織器官移植術(shù)后抗排異治療
需提供手術(shù)記錄、移植器官相關(guān)檢查報(bào)告、術(shù)后用藥記錄等。 - 血液透析、腹膜透析
需提供透析記錄單、腎功能檢查報(bào)告、透析方案等。 - 病毒性肝炎、肝硬化失代償期
需提供肝功能檢查報(bào)告、病毒標(biāo)志物檢測(cè)報(bào)告、腹部超聲或CT報(bào)告等。 - 血友病
需提供凝血功能檢查報(bào)告、因子活性檢測(cè)報(bào)告等。 - 肺動(dòng)脈高壓
需提供心臟超聲報(bào)告、右心導(dǎo)管檢查報(bào)告、肺功能檢測(cè)報(bào)告等。 - 帕金森病
需提供神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄、多巴胺能藥物使用記錄等。 - 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
需提供免疫學(xué)檢查報(bào)告（如抗核抗體譜）、尿常規(guī)、腎功能報(bào)告等。
以下為部分病種所需材料對(duì)比：
病種名稱 | 基本材料 | 特需材料 |
|---|---|---|
惡性腫瘤放化療 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化療方案記錄 |
組織器官移植術(shù)后抗排異治療 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 手術(shù)記錄、移植器官檢查報(bào)告、術(shù)后用藥記錄 |
血液透析、腹膜透析 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 透析記錄單、腎功能檢查報(bào)告、透析方案 |
病毒性肝炎、肝硬化失代償期 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 肝功能報(bào)告、病毒標(biāo)志物檢測(cè)、腹部超聲或CT報(bào)告 |
血友病 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 凝血功能報(bào)告、因子活性檢測(cè)報(bào)告 |
肺動(dòng)脈高壓 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 心臟超聲報(bào)告、右心導(dǎo)管檢查報(bào)告、肺功能檢測(cè)報(bào)告 |
帕金森病 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄、多巴胺能藥物使用記錄 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 身份證、診斷證明、住院病歷 | 免疫學(xué)檢查報(bào)告、尿常規(guī)、腎功能報(bào)告 |
三、材料提交與審核流程
- 提交地點(diǎn)
申請(qǐng)人需向二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，具體機(jī)構(gòu)名單可咨詢當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保部門或醫(yī)院醫(yī)保辦。 - 審核流程
- 責(zé)任醫(yī)師初審：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊慢性病責(zé)任醫(yī)師對(duì)材料真實(shí)性及完整性進(jìn)行審核。
- 醫(yī)保部門復(fù)核：通過后，由醫(yī)院醫(yī)保部門備案并出具《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 特殊病種附加審核：如需基因檢測(cè)報(bào)告，醫(yī)院將核驗(yàn)并留存?zhèn)洳椤?/li>
- 結(jié)果告知
審核通過后，申請(qǐng)表加蓋公章，申請(qǐng)人可憑此享受門診特殊病種待遇；未通過需補(bǔ)充材料的，將一次性告知需補(bǔ)正內(nèi)容。
2025年內(nèi)蒙古辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備身份證明、診斷證明、住院病歷等基本材料，并根據(jù)不同病種補(bǔ)充病理報(bào)告、手術(shù)記錄、透析記錄等特需材料，所有材料需真實(shí)、完整，提交至二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
