先使用個人賬戶余額，不足部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。
2025年在齊齊哈爾市使用職工醫(yī)保門診共濟賬戶進行支付時，其扣款遵循明確的規(guī)則。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，首先從其本人個人賬戶的可用余額中直接扣除。當(dāng)個人賬戶余額不足以支付當(dāng)次醫(yī)療費用或余額為零時，超出個人賬戶支付范圍的政策內(nèi)費用，將根據(jù)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行報銷支付。此機制旨在提高醫(yī)保基金的使用效率和共濟保障能力 。
一、 扣款的基本原則與流程
- 優(yōu)先使用個人賬戶 門診就醫(yī)產(chǎn)生的費用，系統(tǒng)會首先嘗試使用參保人本人醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）關(guān)聯(lián)的個人賬戶資金進行結(jié)算。這部分資金來源于個人繳費及單位繳費劃入（按政策規(guī)定比例），屬于個人所有，可用于支付本人及已綁定家庭成員的醫(yī)療費用 。
統(tǒng)籌基金支付條件 當(dāng)次門診費用中，屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，在扣除可能存在的起付線后，若個人賬戶余額不足以支付或已用盡，剩余部分將進入統(tǒng)籌基金報銷環(huán)節(jié)。報銷需滿足當(dāng)?shù)匾?guī)定的年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
家庭共濟賬戶的使用 參保人可將本人個人賬戶余額授權(quán)給已參保的配偶、父母、子女等近親屬使用 。當(dāng)家庭成員就醫(yī)時，可使用被授權(quán)人的賬戶余額進行支付，其扣款邏輯與本人使用相同，即優(yōu)先從共濟授權(quán)的賬戶中扣款。
二、 支付標(biāo)準(zhǔn)與限額對比
以下表格對比了門診費用支付過程中不同階段的支付來源、支付條件及特點：
對比項 | 個人賬戶支付 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 |
|---|---|---|
資金來源 | 個人繳費及單位劃入部分 | 醫(yī)保基金社會統(tǒng)籌部分 |
支付順序 | 優(yōu)先使用，第一順位 | 個人賬戶不足或用盡后，第二順位 |
支付范圍 | 醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目、醫(yī)用耗材；定點藥店購藥；可支付家庭成員相關(guān)費用 | 政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，需達到起付標(biāo)準(zhǔn) |
是否設(shè)限 | 受賬戶余額限制 | 受年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額共同約束 |
賬戶屬性 | 積累性質(zhì)，余額可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承 | 共濟性質(zhì)，年度內(nèi)有效，不結(jié)轉(zhuǎn) |
三、 關(guān)鍵政策要素詳解
起付標(biāo)準(zhǔn) 指在一個自然年度內(nèi)，參保人員累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用需要先由個人負擔(dān)一定金額后，統(tǒng)籌基金才開始按比例支付。具體金額由齊齊哈爾市醫(yī)保部門根據(jù)政策確定。
支付比例 統(tǒng)籌基金對起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，按不同級別醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同的報銷比例。通常，級別越低的醫(yī)院，報銷比例越高，以引導(dǎo)分級診療。
年度最高支付限額 指在一個自然年度內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金為參保人員門診費用報銷的最高金額。超過此限額的政策內(nèi)費用，需由個人全額承擔(dān)。
在2025年齊齊哈爾市的醫(yī)保體系下，門診共濟賬戶的扣款機制清晰地劃分為兩個階段：首先是個人賬戶資金的直接抵扣，體現(xiàn)個人積累；其次是達到條件后統(tǒng)籌基金的按比例報銷，體現(xiàn)社會共濟。參保人應(yīng)充分了解個人賬戶余額狀況、家庭共濟授權(quán)情況以及統(tǒng)籌報銷的起付線、比例和封頂線等核心參數(shù)，以便更有效地規(guī)劃和使用醫(yī)保權(quán)益，最大化保障自身及家庭成員的門診醫(yī)療需求。