需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)
2025年甘肅張掖門(mén)診慢特病待遇需在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可享受，政策未明確區(qū)分公立與私立醫(yī)院，僅要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備定點(diǎn)資質(zhì)。參保人員需通過(guò)醫(yī)保部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單選擇就醫(yī)，確保費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
一、政策核心內(nèi)容
保障對(duì)象
覆蓋張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需先完成門(mén)診慢特病資格認(rèn)定，方可享受待遇。病種范圍
共64個(gè)病種，分兩類(lèi)管理：- Ⅰ類(lèi)：全省統(tǒng)一納入的63個(gè)病種（如高血壓、糖尿病等）；
- Ⅱ類(lèi)：張掖市根據(jù)基金承受能力保留的1個(gè)原病種。
支付標(biāo)準(zhǔn)
參保類(lèi)型 普通病種報(bào)銷(xiāo)比例 10種重特大病種報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn) 職工醫(yī)保 85% 90% 無(wú) 居民醫(yī)保 70% 80% 無(wú) 注：10種重特大病種包括惡性腫瘤門(mén)診治療、血液透析、器官移植抗排異治療等。
二、就醫(yī)管理要求
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍
需在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。認(rèn)定機(jī)構(gòu)僅限二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣區(qū)醫(yī)保局審核并向社會(huì)公布。異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；
- 跨省異地：需辦理備案，支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種直接結(jié)算。
不予支付情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；
- 與認(rèn)定病種無(wú)關(guān)的檢查、藥品或治療費(fèi)用；
- 住院期間的門(mén)診慢特病費(fèi)用。
三、經(jīng)辦流程優(yōu)化
資格認(rèn)定
- 申報(bào)方式：線(xiàn)上（“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、APP）或線(xiàn)下（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院窗口）提交資料；
- 辦理時(shí)限：隨時(shí)申報(bào)，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，當(dāng)月認(rèn)定當(dāng)月享受待遇。
待遇調(diào)整
- 可申報(bào)最多2個(gè)病種，年度支付限額為最高病種限額加500元；
- 病種變更需重新認(rèn)定，本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更。
參保人員享受門(mén)診慢特病待遇時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)線(xiàn)上渠道查詢(xún)實(shí)時(shí)名單，確保就醫(yī)合規(guī)性。政策通過(guò)統(tǒng)一病種、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化流程等措施，進(jìn)一步減輕患者門(mén)診負(fù)擔(dān)，具體細(xì)則可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)官方平臺(tái)查詢(xún)。
