兒童特病病種范圍包括：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。
江蘇省自2022年起統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策，將兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥等病種納入全省門診特殊病兒童病種范圍，門特待遇標(biāo)準(zhǔn)按不低于住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，切實減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、兒童門診特殊病保障政策背景
政策制定目的
江蘇省醫(yī)保政策聚焦“一老一小”群體，通過統(tǒng)一門診特殊病保障范圍，提升兒童醫(yī)保待遇水平，解決兒童重大疾病門診治療費用高、家庭負(fù)擔(dān)重的問題。政策實施依據(jù)
江蘇省醫(yī)療保障局《關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）明確將兒童特病病種納入全省統(tǒng)一保障范圍，各設(shè)區(qū)市執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原有超出范圍的病種可繼續(xù)保留。保障對象及范圍
保障對象為參加江蘇省基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的兒童。病種范圍包括兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥，部分地區(qū)還涵蓋兒童苯丙酮尿癥。
二、兒童門診特殊病病種詳細(xì)說明
兒童Ⅰ型糖尿病
兒童Ⅰ型糖尿病是一種自身免疫性疾病，因胰島素絕對缺乏導(dǎo)致血糖升高，需終身胰島素替代治療。門診治療包括胰島素注射、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥防治等。醫(yī)保保障范圍覆蓋胰島素、血糖儀試紙、相關(guān)檢查及門診診療費用。兒童孤獨癥
兒童孤獨癥（自閉癥譜系障礙）是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，表現(xiàn)為社交溝通障礙、興趣狹窄及重復(fù)刻板行為。門診治療包括行為干預(yù)、語言訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等。醫(yī)保保障范圍涵蓋康復(fù)訓(xùn)練、心理治療、必要藥物治療及門診隨訪。兒童生長激素缺乏癥
兒童生長激素缺乏癥因垂體前葉生長激素分泌不足導(dǎo)致生長遲緩。門診治療主要為生長激素替代治療。醫(yī)保保障范圍包括生長激素藥物、相關(guān)實驗室檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。
三、兒童門診特殊病待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)按年度累計計算，不高于單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。同時患有兩種以上（含兩種）門特病種，年度只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷比例
門診特殊病報銷比例不低于同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，醫(yī)保基金支付門特待遇按不低于住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。支付限額
門診特殊病與住院共用年度支付限額。參保人員門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用可納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等范圍。
四、兒童門診特殊病管理服務(wù)流程
病種認(rèn)定與備案
二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)按臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)對患兒進行門特認(rèn)定，并將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時標(biāo)識，加強實名制管理。就醫(yī)與結(jié)算
參保兒童可選擇符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為門特治療機構(gòu)。支持定點零售藥店開展門特便民服務(wù)，憑外配處方和就醫(yī)憑證配藥并直接結(jié)算。基金監(jiān)管與違規(guī)處理
醫(yī)保部門將門特納入?yún)f(xié)議管理，加強對認(rèn)定、診療行為的日常監(jiān)管和智能監(jiān)控。違規(guī)辦理門特認(rèn)定的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
五、兒童門診特殊病政策實施效果
保障覆蓋面
政策實施以來，全省兒童特病參保人數(shù)持續(xù)增加，2025年一季度全省學(xué)生兒童參保1378萬人，占居民醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)30.4%。待遇提升效果
兒童特病門特待遇按不低于住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，大幅減輕患兒家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。2025年一季度學(xué)生兒童住院人次37.2萬，統(tǒng)籌基金支付12.2億元，同比增長22.7%。社會反響
政策優(yōu)化參保、待遇、服務(wù)全流程，獲得廣大家長點贊支持，切實提升兒童醫(yī)療保障水平，促進社會和諧穩(wěn)定。
兒童門診特殊病保障政策通過統(tǒng)一病種范圍、提高待遇水平、優(yōu)化管理服務(wù)，為兒童重大疾病患者提供全面醫(yī)療保障，有效減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了江蘇省醫(yī)保政策對兒童健康權(quán)益的高度重視和切實保障。
