2025年湖北咸寧職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按年度840元定額劃入。
門診共濟(jì)扣款通過“個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金”雙重機(jī)制實(shí)現(xiàn)：個(gè)人賬戶資金優(yōu)先用于支付門診自付費(fèi)用，超出自付部分的合規(guī)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，形成“先個(gè)人后統(tǒng)籌”的自動(dòng)扣款流程。
一、門診共濟(jì)扣款核心機(jī)制
個(gè)人賬戶劃入規(guī)則
- 在職職工：個(gè)人每月繳納醫(yī)保費(fèi)的2%全額計(jì)入個(gè)人賬戶（如月薪6000元，月劃入120元），單位繳納的8.5%全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：不繳納醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)籌基金按年度840元定額劃入個(gè)人賬戶（即每月70元），較改革前普遍降低但門診報(bào)銷額度顯著提升。
統(tǒng)籌基金報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 在職職工報(bào)銷比例 退休職工報(bào)銷比例 年度最高支付限額 一級(jí)及以下 80% 90% 在職2000元/退休3500元 二級(jí) 65% 75% 三級(jí) 50% 60% 起付線：在職職工400元/年，退休職工200元/年，按年度累計(jì)計(jì)算。
二、門診費(fèi)用結(jié)算流程
直接結(jié)算
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)完成“個(gè)人賬戶支付→統(tǒng)籌基金報(bào)銷→個(gè)人現(xiàn)金補(bǔ)付”三步扣款：- 先用個(gè)人賬戶余額支付自付部分；
- 超出自付部分且達(dá)到起付線后，統(tǒng)籌基金按比例實(shí)時(shí)報(bào)銷；
- 報(bào)銷后剩余費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付。
家庭共濟(jì)支付
個(gè)人賬戶余額可用于支付配偶、父母、子女等近親屬的門診自付費(fèi)用，需提前通過“湖北智慧醫(yī)?！毙〕绦蚪壎彝コ蓡T，扣款時(shí)優(yōu)先使用主賬戶資金，不足部分由成員個(gè)人賬戶或現(xiàn)金補(bǔ)充。
三、特殊門診與藥店購藥規(guī)則
慢性病/特殊病種門診
- 高血壓、糖尿病等“兩病”：不設(shè)起付線，年度支付限額550元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，與普通門診額度合并使用。
- 惡性腫瘤、尿毒癥等慢特病：報(bào)銷比例與住院一致（85%-95%），不設(shè)封頂線，優(yōu)先使用統(tǒng)籌基金支付。
定點(diǎn)藥店購藥
憑電子處方在定點(diǎn)藥店購藥，合規(guī)費(fèi)用按對(duì)應(yīng)醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷（如三級(jí)醫(yī)院處方報(bào)銷50%），個(gè)人支付部分可用本人或家庭成員個(gè)人賬戶支付。
四、政策調(diào)整與優(yōu)化
資金流向優(yōu)化
單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部用于門診統(tǒng)籌，使統(tǒng)籌基金池?cái)U(kuò)大，2025年咸寧職工門診報(bào)銷人次較改革前預(yù)計(jì)增長(zhǎng)60%，人均年度減負(fù)約800元。異地就醫(yī)結(jié)算
省內(nèi)異地門診無需備案，直接結(jié)算時(shí)按咸寧本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；跨省就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%（如三級(jí)醫(yī)院由50%降至40%）。
通過個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整與統(tǒng)籌基金效能提升，門診共濟(jì)實(shí)現(xiàn)“小錢換大保障”：雖然個(gè)人賬戶劃入減少，但普通門診年度報(bào)銷限額從1000元提升至2000-3500元，退休人員和慢性病患者受益尤為顯著。建議參保人優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，最大化利用統(tǒng)籌基金報(bào)銷額度。
