33種慢性病、29種特殊病納入保障，放化療需滿足特定條件。
2025年廣元市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則明確，門診特殊疾病（含放化療）需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，符合條件者可享受門診費(fèi)用報(bào)銷。放化療作為特殊病治療手段，需提供病史資料、影像學(xué)報(bào)告等證明病情需持續(xù)治療，且主要治療藥物需在國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)。待遇有效期最長(zhǎng)為3年，期滿后需重新認(rèn)定。
一、放化療納入門診慢特病的準(zhǔn)入條件
疾病范圍限定
- 放化療僅針對(duì)惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤等）等29種特殊病種。
- 需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT/MRI）或基因檢測(cè)等確診材料。
治療方案合規(guī)性
- 治療方案需符合臨床診療規(guī)范，且主要治療藥物（如靶向藥、化療藥）在國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具病情診斷證明及治療計(jì)劃書(shū)。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
- 認(rèn)定需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，支持省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。
- 認(rèn)定通過(guò)后，自備案之日起享受待遇，有效期不超過(guò)3年。
二、放化療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
病種類型 報(bào)銷比例 年度限額（元） 惡性腫瘤 60%-80% 15000-30000 白血病 70%-85% 20000-40000 其他特殊病 50%-70% 10000-25000 費(fèi)用結(jié)算方式
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自費(fèi)部分。
- 異地就醫(yī)需提前備案，按就醫(yī)地目錄、參保地政策報(bào)銷。
不予報(bào)銷情形
- 超出治療方案范圍的藥物或檢查。
- 未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用或非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。
三、政策銜接與特殊規(guī)定
與住院待遇的區(qū)分
- 門診放化療費(fèi)用單獨(dú)計(jì)入年度限額，不占用住院報(bào)銷額度。
- 同時(shí)患有多種慢特病的，需按病種分別開(kāi)方、結(jié)算。
待遇延續(xù)與終止
- 有效期滿前3個(gè)月可申請(qǐng)續(xù)審，需提交近期復(fù)查資料。
- 若病情緩解或治愈，需終止待遇并停止報(bào)銷。
爭(zhēng)議處理機(jī)制
- 對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)療保障局申請(qǐng)復(fù)核。
- 濫用醫(yī)保基金的，將依法追責(zé)并暫停相關(guān)待遇。
綜上，廣元市通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、規(guī)范認(rèn)定流程及細(xì)化報(bào)銷規(guī)則，確保放化療等特殊治療的公平可及。患者需關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、治療方案合規(guī)性及有效期管理，以最大化享受政策紅利。政策執(zhí)行中強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)管與患者權(quán)益保護(hù)，兼顧醫(yī)保基金可持續(xù)性與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
