在職職工在全區(qū)三甲、三乙、二級、一級醫(yī)院門診的報(bào)銷比例分別達(dá)到 60%、65%、70%、75%，退休人員報(bào)銷比例更高，分別達(dá)到 65% 至 80%，年度報(bào)銷封頂線也提升至 4000 元（在職）和 4500 元（退休）。
2025 年寧夏銀川醫(yī)保門診共濟(jì)扣款是通過調(diào)整醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革包含 “大共濟(jì)” 和 “小共濟(jì)”?！按蠊矟?jì)” 即全體參保人構(gòu)建門診保障安全網(wǎng)，調(diào)整基金結(jié)構(gòu)使醫(yī)?；?“大池子” 更充盈，提升參保人門診報(bào)銷待遇；“小共濟(jì)” 打破個(gè)人賬戶 “一人一卡” 壁壘，個(gè)人賬戶資金可給配偶、父母、子女等近親屬支付就醫(yī)購藥費(fèi)用 。
一、“大共濟(jì)” 門診報(bào)銷扣款相關(guān)情況
- 不同等級醫(yī)院報(bào)銷比例
- 在職職工：在三甲醫(yī)院門診報(bào)銷比例為 60%，三乙醫(yī)院為 65%，二級醫(yī)院為 70%，一級醫(yī)院為 75%。
- 退休人員：在三甲醫(yī)院門診報(bào)銷比例在 65% - 80% 區(qū)間，三乙、二級、一級醫(yī)院報(bào)銷比例依次遞增，相較于在職職工報(bào)銷比例更高 。例如在某三甲醫(yī)院，在職職工老張門診看病花費(fèi) 1000 元，醫(yī)保報(bào)銷金額為 1000×60% = 600 元；退休職工老李同樣花費(fèi) 1000 元，若其報(bào)銷比例為 70%，則報(bào)銷金額為 1000×70% = 700 元 。| 醫(yī)院等級 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 ||----|----|----|| 三甲 | 60%|65% - 80%|| 三乙 | 65%| || 二級 | 70%| || 一級 | 75%| |
- 年度報(bào)銷封頂線
- 在職職工年度報(bào)銷封頂線為 4000 元。若在職職工小趙一年內(nèi)在各級醫(yī)院門診累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到 4000 元后，當(dāng)年再發(fā)生的門診費(fèi)用醫(yī)?；饘⒉辉侔撮T診共濟(jì) “大共濟(jì)” 的比例報(bào)銷。
- 退休人員年度報(bào)銷封頂線為 4500 元。比如退休職工老孫，一年內(nèi)門診看病通過 “大共濟(jì)” 報(bào)銷累計(jì)達(dá)到 4500 元后，后續(xù)門診費(fèi)用就需按其他規(guī)定或自費(fèi)支付 。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，寧夏參?；颊唛T診使用 “雙通道” 藥品起付標(biāo)準(zhǔn)為每人 500 元 / 年，起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 。例如患者小王，在 2025 年首次使用 “雙通道” 藥品門診費(fèi)用為 800 元，那么需先扣除 500 元起付線，剩余 300 元再按相應(yīng)比例報(bào)銷。若小王此前門診慢特病已經(jīng)有過 300 元起付線費(fèi)用支出，那么此次使用 “雙通道” 藥品則只需再扣除 200 元起付線即可。
二、“小共濟(jì)” 個(gè)人賬戶共濟(jì)使用扣款情況
- 適用人員范圍：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可給配偶、父母、子女等近親屬使用 。比如小張的父親參加居民醫(yī)保，在看病買藥時(shí)，若小張已完成家庭共濟(jì)綁定，其父親符合規(guī)定的費(fèi)用可從小張的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中支出。
- 費(fèi)用支付范圍
- 可用于支付家庭成員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。例如，每年居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期，小李可為其參加居民醫(yī)保的妻子用自己的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶繳納醫(yī)保費(fèi)用。
- 支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。如小王的孩子在定點(diǎn)醫(yī)院門診看病，自付部分費(fèi)用可通過小王綁定的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。
- 支付在零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材發(fā)生的由家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 。假設(shè)小趙的母親在定點(diǎn)零售藥店購買高血壓藥品，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可從小趙的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣款 。
- 操作流程及扣款順序：通過 “我的寧夏” 政務(wù) APP 等進(jìn)行家庭共濟(jì)成員綁定。在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，家人使用自己的醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)按照家庭共濟(jì)綁定時(shí)設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款。若第一順位賬戶余額不足，會(huì)依次從后續(xù)順位支出賬戶中扣款 。例如，錢某綁定了自己的妻子和孩子作為家庭共濟(jì)成員，并設(shè)置自己的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為第一順位支出賬戶，妻子的為第二順位。當(dāng)孩子就醫(yī)結(jié)算時(shí)，若錢某賬戶余額足夠，則直接從錢某賬戶扣款；若余額不足，系統(tǒng)自動(dòng)從錢某妻子的賬戶中扣除剩余需支付的費(fèi)用。
2025 年寧夏銀川醫(yī)保門診共濟(jì)扣款在 “大共濟(jì)” 方面通過不同等級醫(yī)院設(shè)置差異化報(bào)銷比例和年度報(bào)銷封頂線等提升門診保障；“小共濟(jì)” 則打破個(gè)人賬戶限制，明確適用人員、支付范圍和操作流程及扣款順序，讓個(gè)人賬戶資金在家庭范圍內(nèi)共濟(jì)使用，整體上提升了醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
