線上線下雙通道辦理，7-15個工作日審核周期

江蘇鹽城特需門診辦理需先確認(rèn)病種是否符合醫(yī)保目錄范圍，通過線上“鹽城醫(yī)保”微信公眾號或線下二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請材料，經(jīng)審核通過后選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費用按同級別住院比例報銷。

一、病種范圍與申請條件

1. 病種范圍

   • 職工醫(yī)保：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等26類38個病種，包括兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥等3個兒童病種。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包含惡性腫瘤、慢性腎臟?。–KD3-5期）、再生障礙性貧血等14個病種，與職工醫(yī)保部分重疊。

2. 申請條件

   • 參保人員需持有效醫(yī)?？?社保卡，所患疾病符合上述病種范圍。
   • 需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料、檢查報告等病情佐證材料。

二、申請材料清單

三、辦理流程

1. 申請渠道

   • 線上辦理：通過“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞栆来吸c擊“醫(yī)保服務(wù)→便民服務(wù)→我要辦→醫(yī)保門特申請”，填寫信息并上傳材料；或登錄鹽城市醫(yī)療保障局官網(wǎng)在線提交。
   • 線下辦理：攜帶材料至二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鹽城市第一人民醫(yī)院）醫(yī)保窗口或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場申請，可代辦。

2. 審核與備案

   提交后7-15個工作日內(nèi)完成審核，通過后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，系統(tǒng)自動備案。未通過者將收到書面反饋并退回材料。

3. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

   可選擇3家市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)外備案，再新增3家市外機(jī)構(gòu)。每年可調(diào)整1次定點，需重新提交申請。

四、費用報銷政策

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：按同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例報銷，三級醫(yī)院在職80%-90%、退休90%-95%；一級醫(yī)院在職90%、退休95%。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院60%，一級醫(yī)院70%，不設(shè)起付線，與住院共用年度限額。

2. 結(jié)算方式

   • 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，需使用醫(yī)保碼或社保卡，現(xiàn)金支付不予報銷（急救、系統(tǒng)故障等特殊情況除外）。
   • 異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例較市內(nèi)降低5%-20%，具體根據(jù)轉(zhuǎn)診情況確定。

五、注意事項

1. 材料時效：病歷資料有效期3個月，檢查報告6個月，逾期需重新開具。
2. 動態(tài)管理：每年6月、12月為審核高峰期，建議提前1個月申請；需定期復(fù)評，不符合條件者將取消待遇。
3. 費用范圍：僅報銷與特需病種相關(guān)的治療費用，保健類藥品、自費進(jìn)口藥等不在報銷范圍內(nèi)。

參保人員可通過電話0515-66696800咨詢進(jìn)度，或通過“我的鹽城”APP查詢實時狀態(tài)。辦理過程中需確保材料真實完整，避免因信息不符導(dǎo)致審核延誤。